理赔实践中，保司一般看到病历中有涉及责任免除内容的案件，大多数都会以此为由下发拒赔通知书。这种一看“你”的病历，“我”就想拒赔的想法合理吗？
案件回顾
出险人李某2013年左右在某保险公司办理了一张重大疾病保险，附加有小额住院医疗保险，被保人于2023年8月17日因疾病在当地医院住院治疗，主要诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）；其他诊断为：高血脂症、肺结节、颈椎病。出院后向保司提交资料申请理赔，于2023年9月20日，被保人收到一份拒赔通知书，内容为：鉴于（现有病例中此次治疗先天性疾病，条款责任免除），本公司决定对本次给付申请不予受理。
很明显，这是不合理的，之后再次与保司沟通，最终协议赔付3000元。
案例分析
案例中，被保人的主要诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型），疾病代码为：Q21.101，该疾病确实为先天性疾病，但是我认为抛开责任谈理赔那都是耍流氓，这里面的责任既包括条款责任也包括其他责任。
这其中有两个问题：1、拒赔之前有没有详细调查，核实整个投保经过；2、即便是投保经过没有问题，那病历中除去先天性疾病以外的费用是否得核算一下？
一、调查就是要核实投保前被保人有没有如实告知、保险人有没有明确说明等情况。本案中，被保人是案发时才知道这个情况的，因为先天性疾病可发生在出生时，也可发生在出生后，显然这并不是客户故意所为，所以客户并不存在未如实告知的情况。
至于其他投保过程，在开展投保过程可回溯管理之前，这部分情况是很难讲清楚的。但我认为保司至少应有核实的动作，如果保司存在一定的问题的话，那一定是在这个环节就要承担对应的责任。毕竟毛主席在《反对本本主义》中就提出了“没有调查就没有发言权”的著名论断！
二、完全免责与部分免责的问题，这类情况比较常见，若该结果完全为责任免除因素所导致的话，则该结果完全免责；若该结果只是部分为责免因素所导致，那么不涉及责免的部分就应该正常处理。本案例中，很显然客户本次住院的情况属于后者。
综上，本案件理应赔付，因保司也无法核算具体赔付金额，所以，最终只能按双方均认可的金额赔付。
本案例理赔提示
一、很多从业人员认为，通过“美化”病历就可增加理赔概率，其实这是要看情况的，如果是一些不好界定的主观因素（比如急性心梗中的“胸痛”），那就按合同约定写，这确实有利于理赔；但疾病性质并不是病历中客户说什么就是什么的，而是要看疾病编码以及医生的意见综合来决定的，保险公司多数情况下也并不会只参考病历描述，而是会结合疾病本身的情况来核定。
二、协议沟通要点：若可以明确赔付金额的，按照该金额赔付是合理的；若无法明确需赔付金额的，则需要协商，具体应以属于保险责任范围的部分在整个事件中所占比例作为参考。
三、严格来说，保险合同的责免并非只需要参考责免条款即可，而是需要满足三个条件：免责条款的设定不违反相关法律规定和公平合理的原则、保险人要对免责条款进行明确说明、条款约定的免责情形与保险事故之间须存在因果关系。
来源微信公众号：这就是理赔 ，作者：王超
