baoxian 
前些天网上看到的一个帖子：
这位网友的母亲住院，有商业医疗险，住院费用都按100%赔付了，但是住院前后门急诊费用这一项却只按60%赔付。
保险公司要求必须在二级及以上公立医院就诊，而当地的医保只能报销村医务室的门急诊费用。
于是称保险合同“钻空子”，大呼“踩坑”。
为什么只赔60%？
保司条款真的钻空子了吗？
今天带大家了解绝大多数医疗险绕不过去的一项规则：
“医保罚则”。
PART.01
什么是医保罚则？
在此之前先了解下医疗险中的“医保身份”。
投保医疗险时通常有个选项，有/无医保。
选“有”，保费便宜。
选“无”，保费贵一截。
有医保，保险公司只需支持医保报销后剩余的费用。
没有医保，就得保司全额承担，保费就制订的高一些。
很好理解吧。
关于医保罚则通常是这样的描述：
说人话：
投保时选择了有医保身份，在医院结算时没有用医保身份就医并结算，原先应按100%赔，现在则按60%赔付。
结合刚才有无医保身份的问题。
医保罚则就是默认就医产生的费用经医保结算后才可以按100%赔付，没用医保，那就打折赔付。
PART.02
常见的医保罚则场景有哪些？
其实就是可能无法经医保结算的情况。
门急诊就医
常见两种情形。
以我居住地邯郸为例，城乡居民基本医疗保险的门诊统筹规则如下：
参保人员在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用，不设起付线，居民医保基金按50%比例支付，每人每年支付限额为75元，超出年度最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担……
可以看到，门诊仅支持在乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等基层定点医疗机构报销，而大多数医疗险、意外险要求的是二级及以上医院。
另外，如果未达到当地门诊统筹的起付线，也有可能触发医保罚则。
特殊门诊，比如到门诊买靶向药，没有或没办法办理慢特病门诊。
有第三人的事故
常见的如交通事故，第三人全责，虽然社会保险法规定了可以由医保先支付，之后再向第三人追偿，但实务中比较难。
已纳入医保但没通过医保结算的药品
纳入医保的药品，医院没药需要凭医生处方到院外购买，但结算时无法经医保结算；药品已纳入医保，但是不符合医保报销的适应症。理赔实务：院外肿瘤特药
异地就医未备案
PART.03
医保罚则的不同描述
看下市面上不同产品对于医保罚则的描述
“医保身份就诊并结算”；
说人话：以医保身份就诊并结算了，结算多少不关键。
比如这张门诊发票，即使医保统筹支付为0，但是医保类型那项显示医保身份，就不会触发医保罚则。
“未获得医保补偿”；
不光要医保身份就诊，医保报销金额还必须大于0，在这种描述规则下，上面那张发票就触发了医保罚则。
“按医保规定可以得到补偿但未取得补偿”。
医保报销金额必须大于0，但如果是医保规定下本就报销不了的情况，并不会触发医保罚则。
PART.04
面对医保罚则，怎么办？
回到文章开头的案例，医保罚则看起来合情合理，没走医保，保司按60%赔付。可是代入到网友视角也觉得很无辜，为了规避医保罚则，以下几个方法供大家参考：
#异地就医记得备案，符合门特病申请标准尽早申请办理。
#医保政策可以报销医院门急诊花费的，一定要以医保身份就医。
#发生理赔后更改医保身份，一般如无特别说明，投保时的医保身份和我们实际有没有医保无关，只涉及赔付规则。
以无医保身份投保，责任范围内的费用均按100%赔付，很多医疗险续保时支持变更医保身份。
#投保无医保版的医疗险，或者直接选择中高端医疗险。
这类产品基本和医保没有关系了，医保罚则也就无从谈起，以自费身份就医，在当下DRG/DIP/集采的背景下，就医治疗时的选择会更多。
PART.05
总结
记得刚入行时我看着医疗险的计划书，心想：嘿，这产品真不错，还能报销膳食费。
后来才发现实际很多医院的膳食费要么开不了发票，要么不能体现在医疗账单内，能赔付的场景十分有限。
再比如，之前某药品未纳入医保，按照医疗险规则都是100%赔付，后来纳入医保后医院没药，又走不了医保报销，反而只能赔60%。
除了部分中高端医疗险外，大多数医疗险赔付都和我们国家的医保政策息息相关。
来源微信公众号:懂险的dotaer，作者:李昊
