认真讲来，这个事，只能算是理赔争议，都算不上理赔纠纷。
是朋友转来的一个理赔案例，基本情况：客户为孩子在去年5月8号投保了一年期住院医疗保险，保险合同当日生效，6月5号客户孩子因肺炎住院治疗，6月11日出院；7月11日因肺炎在同一家住院治疗后出院。虽然两次都是肺炎住院，但是诱因并不相同。关于这一点，我们后面还会再次提到，也是最终反败为胜的关键点。
木橙知道这个事情的时候，是7月25号。客户孩子第一次出院后，朋友已经尝试提交过一次理赔，为客户争取通融赔付。保险公司拒赔，拒赔理由是非常好理解的，等待期出险拒赔。等待期简单来说就是保险公司出于规避风险的考虑，针对疾病设置一个免责期，以免有人明知将会发生保险事故而投保获取保险金。一般来说，医疗险30天的等待期，重疾险90天或180天等待期，寿险180天或一年的等待期。
上图为随机保险合同条款对于等待期的注释
作为业务员，在客户投保的时候，基本都会跟客户讲清楚等待期的概念，从5月8号到6月5号，是28个自然日，确确实实差2个自然日，第一次住院的医疗费用，保险公司合理拒赔，客户也是很容易接受的。
这里稍微扩展讲一下，不同的保障性保险产品对于等待期出险是怎么处理的：
上图为自媒体“大白保”内容，侵权删
让朋友比较为难的是第二次住院的医疗费用，保险公司给的意见还是拒赔，暂未下拒赔函，理赔人员给的理由是第一次在等待期内出险，即使后面过了等待期，是第二次住院，但只要是同一种疾病，都不属于保险理赔的责任。
上图为客户保险合同条款对于等待期的注释
关于这一点，保险公司的处理意见依然是合理的。在实际的生活中，病人没有治愈出院，然后换一家医院就医，这是很正常的事。总不能因为第二次住院，然后就安排理赔了吧，这说不通。但是朋友在提交第二次理赔时候，想的相对简单，没有特别具体的去研究病历，客户两次住院医疗资料里都写着喘息性支气管肺炎。
提交第二次理赔时候，距离投保已经过了两个月了，理赔应该是无异议的。但最后在核赔的时候，因为有第一次的理赔申请记录，核赔人员参考过往拒赔记录，认定与第一次等待期出险的疾病原因相同，给出结果“等待期内出险不予理赔”。
朋友讲完理赔案例基本情况后，把两次就医资料（屏蔽患者个人信息）发给我，如下图：
从客户孩子两次的就医资料可以看出，虽然两次就医的疾病都是喘息性肺炎，但成因不一致。第一次造成肺炎的原因是巨细胞病毒感染，显示巨细胞病毒抗体呈现阳性；第二次肺炎原因是由于支原体感染，就医资料显示巨细胞病毒正常。既然两次肺炎的诱因不一样，那我们就可以跟保险公司据理力争了。
因为保险公司没有下正式的拒赔函，我们以书面形式写一个情况说明给到保险公司，最终版本的情况说明如下：
7月28号上午10点朋友将书面的情况说明交给保险公司，下午3点保险公司就做出了核赔决定，并出具理赔决定通知书，理赔金额为3787.59元，随后客户银行卡到账。
至此，整个理赔案件全部处理完毕。
保险理赔争议并不少见，处理的时候并不是按闹分配，而是可以合理合法的争取的。本质上保险公司要的无非是一个可以给你理赔的理由。如果没有这个理由，保险公司是无论如何都不会理赔的。
根据金监局（国家金融监督管理总局）数据显示，2022年，整个保险行业总体赔付15485亿元，人身险赔付支出7728亿元，日均赔款21.17亿元。
其次，根据各保险公司理赔年报数据显示——获赔率高达97%以上，保险理赔并不难。探究拒赔案件，主要原因为：未履行如实告知义务，不在保障期内或等待期出险、产品责任没买对、属于免责条款、不属于合同约定的保险事故等。
第三，理赔从根本上追求的是程序正义，而不是结果正义。保险公司的核赔人员也是打工的，理赔款不是从他个人的口袋出。这笔款在付出去的时候，是符合公司内部流程规范的，就可以签同意。如果不符合公司内部流程规范，违规操作，该赔不赔，不该赔又赔了，最后会被审计人员追责。
最后，最重要的一点是，保险公司的盈利来源主要是三差益。死叉益，简单来说就是比预计理赔少赔了些；费差益，这个年度的运营开销比预计少花了一些；利差益：实际的投资收益率大于预定投资收益率而产生的利益，则产生利差益。关于利差益，举个不太准确的例子，某头部人寿保险公司2022年财报显示总资产为5.252万亿，假设预定投资收益为4%，实际获得的收益率为5%，那么这一差值就有525.2亿元。所以对于任何一个保险公司，多卖保险，多理赔，把名声做起来，把规模做大，把投资收益做上去，才是第一要务。
文章的最后以一位保险行业大V丰险笔记的文字结尾：“理性角度，我们希望的是三赢局面。消费者不花冤枉钱，获得该有的保障；从业人士付出劳动，获得合理的收入；保险公司定价合理，获得长期可持续的发展；健康稳定才是王道。”
来源微信公众号：木星Talk，作者：木星Talk
