近期有几个朋友咨询过相关问题，分享下关于院外肿瘤特药的理赔实务。
百万医疗险产品中有一项责任：
特定药品费用医疗保险金。
以众安尊享e生为例，关于该项责任的介绍是这样的：
医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度，治疗实际发生的、必需且合理的且同时满足以下条件的院外特定药品费用:
(1)该特定药品须由医院专科医生开具处方，且特定药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品;
(2)每次特定药品处方剂量不超过 30 日(含第 30 日);
(3)开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊本合同约定的恶性肿瘤——重度;
(4)该特定药品必须为本合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物，且在约定的药品清单列表中;
(5)被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品;
(6)除另有约定外，被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核。
被诊断重度恶性肿瘤，需要用靶向药物或免疫治疗药物，但是医院因为各种原因没有药，而该药品在产品约定的药品清单中，我们可以提前向保司提出院外购药的申请。
要有医生开具的处方，处方符合该药品的适应症和用法用量，每次最多开30天的量。
保司会指定离我们比较近的合作药店，或者直接邮寄给我们，我们怎么方便怎么来。
具体赔付规则：
仅赔付责任内约定的药品清单中列明的药品，若为社保目录内药品，社保报销后剩余部分按100%赔付;以有基本医疗保险或公费医疗身份参保，但本次治疗费用未获得基本医疗保险或公费医疗补偿的，则赔付比例调整为 60%，若因被保险人当年度已达到基本医疗保险所规定的最高支付限额，而本次治疗费用未获得基本医疗 保险或公费医疗补偿的，不在此情况范围内;
若为社保目录外药品，100%赔付; 约定的药品清单以保险人最新公布信息为准，保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。
大多同类型产品对于该项责任的赔付规则均如此， 除了近期上市的金医保，这里不做展开。
下面是众安尊享e生院外肿瘤特药理赔实务：
21年底客户被诊断慢粒白血病，遵医嘱需长期服用甲磺酸氟马替尼治疗，确认治疗方案后返回老家，不巧的是当时老家医院没有该药品。
21年12月17日我通过电话向众安提出申请院外肿瘤特药。（app、小程序、公众号里都可以申请）
12月21日通过保司发送的短信链接填写信息、上传资料。
需上传资料里有一项要注意，那就是“外购证明”，很多医院医生没有开具过这个东西。
我的客户和医生沟通后医生在门诊病历及处方上备注了外购事宜（最近一次和众安沟通相关问题，众安的回复是只要可以表明医院无此药即可，即使我们自己拟一个“情况说明”也是可以的）
21号资料齐全提交审核，22号审核通过，有第三方服务商对接，沟通后因为当地无保司指定药店，所以选择了邮寄的方式。
24号，客户收到药品，之后邮寄一些必要资料到第三方，整个院外购药流程就完成了。
从提交资料审核到收到药品，一共3天左右的时间。
暂时还没有经手过其它家保司的相关服务申请，各家保司的服务流程描述基本大差不差，我相信众安这个效率应该算比较高的（看到过某保司审核15天给结果的）。
实务中特药报销比例问题
上面这个案例客户在我的建议下变更了无社保版，所以不论院外特药属医保内还是医保外，均可按100%赔付。
那假设我们选择了有社保版（绝大多数人都是这么选的），需要院外购药，所需药品属医保目录内，但是医保又无法报销，按照赔付规则只能赔付60%，这时候该怎么办呢？
咨询当地医保“双通道”政策，如果你用的药被纳入其中，在定点医院或药房购药，可享受医保报销。
待保单续保时更换无社保版，但不是所有产品都支持这种操作。
提前选择不区分医保内外特药报销比例的百万医疗，比如金医保，或提前配置中高端医疗险，不仅可以覆盖肿瘤特药，只要是医生开具处方，合理的外购药都是可以赔付的。
也欢迎有过类似经历通过不同方法拿到100%赔付的朋友分享。
总结下
院外肿瘤特药申请流程简单方便，注意提前进行申请，核对需提供资料。
手头宽裕的朋友可以20年保证续保的百万医疗打底，再配置一份中高端医疗险。
配置重疾险，得重疾了，直接一笔钱打我们卡里，这样在研究外购药之类问题的时候可以更轻松点，不用挠着头皮熬着夜……
希望大家买的每份保单都用不到，万一用到了一定能顺利获赔。
摘自微信公众号：懂险的dotaer，作者：李昊
