一直以来，重疾保险中脑中风后遗症的理赔，对于客户来说大多评价都不高，体验感都不好。很多客户都反映，家人都已经那么严重了，你们竟然还让等半年后再说？不过也有刚开始没那么严重，后来加重的，今天要讲的这个案例就是后者，两年前脑梗住院，两年后做鉴定申请理赔，这合理吗？
案件回顾
投被保人（同一人）司某于2006年3月在某公司购买了一份重大疾病保险，保额3万元，缴费期10年，被保人于2020年9月因脑出血住院治疗，左上下肢肌力显示4级，右上下肢肌力显示5级，过了半年后未能达到脑中风后遗症的理赔标准，保司就没有受理。被保人于2023年2月再次因脑梗死在当地某乡镇卫生院住院治疗，客户家人于2023年4月份再次向保司提出理赔申请，在经过详细沟通后，直接进行鉴定，并顺利理赔。
本案件分析
首先从时间线上来看，和普通案子不太一样，一般合同约定的都是在疾病确诊180天后仍遗留有后遗症的。本案中，客户如果参考20年的住院记录的话，这都已经超两年了，远超180天了；如果参考23年的住院（暂不考虑医院级别的问题）记录的话，也不够180天。根据最后的处理结果来看，很显然在出险时间以及鉴定时间上，该保司是保两者做了一下结合。
其次是从伤残鉴定上来看，如果是根据20年的病例中肌力的检查结果来看，应该也不太好达到理赔标准；如果参考23年的病例的话，一是医院属于1级医院，二是也没有做肌力测试，从目前的资料来看，确实不太好判断是否符合标准。但是客户称家人生活不能自理，需要人照顾，要求进行鉴定。
最后保司经过和客户沟通，并提醒到如果本次鉴定达不到理赔标准的话，是不能进行赔付的。最终鉴定结果双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，生活中6项基本生活活动无法独立完成3项或3项以上，顺利理赔。
对于本案例能够顺利理赔，我认为有以下几点原因：
1、客户的承保时间足够长，并且已交完所有保费；
2、根据客户的情况，保司是通融处理了，没有要求最近一次住院必须是二级或二级以上公立医院，也没有严格要求超过最近一次确诊180天后做鉴定；
3、保司也不能确定客户能否达到理赔标准，通常来说一般会先根据客户所提供的病例资料中肌力测试的情况大概来判断，因为中间会有鉴定费的问题，如果没有把握的话，保司一般不会要求客户做的，好在客户最终符合理赔标准。
脑中风后遗症理赔的思考
出险时间怎样界定？
以最近一次确诊时间还是鉴定时间为准？
其实谈到出险时间一般会关联的就是保费问题，像本案中根本就不涉及缴费的情况下，理论上来说就不用去考虑以哪个时间为准了，这个主要看保司，因为大多保司都会有理赔时效的考核，如果超期理赔（两年或更长时间）了，对内勤人员的影响还是会有的。
如果涉及到退保费（或者交保费）的情况了，可能各家保司的操作就会存在争议了。
第一种情况确诊后该交保费了，但是还没有做鉴定，保费是交还是不交；
第二种情况确诊两年了，保费也交了两年了，像本案中的情况，最近一次住院，医院不符合级别，又达不到鉴定时间，最后鉴定上了，这个保费该不该退？
我处理的所有脑中风后遗症的理赔全部都是以确诊时间为出险时间，如果客户还没交的话一般建议客户先交上，然后后期理赔了再退。如果是判断鉴定时间与确诊时间在同一个保单年度的话，压根就不考虑缴费的事，先鉴定再说（跟我前面讲到的一样，对于脑梗理赔一般让去做鉴定的基本上都是可以鉴定上的，我们都是这样操作的，同业的不清楚哈）。
本案中的情况，其实严格来讲应该是在不考虑医院级别的情况（这已经是放宽处理了），以乡镇卫生院的入院时间算，180天年后做鉴定，出险时间参考卫生院的入院时间。
但是据我了解也可能会有保司认为，以鉴定时间为准，因为只有有最终结果了，才算实际出险。
我本人是倾向于参考确诊时间这种认定方式的，理由是在最近一次确诊后180天，伤残鉴定符合标准的话，那导致这个结果的直接原因一定是因为之前的确诊，所以根据近因原则，出险时间应定为确诊时间。
最终不管参考哪个时间（只要双方认可就好）我认为都是可以商量的，当然遇到不讲理的人和公司除外！
摘自微信公众号：这就是理赔 ，作者：王超
