今年4月份的一张保单85万的理赔金，让我对互联网保险有了新的认识，之后的几天也一直在复盘中间整个的处理过程。说实话如果是线下办理的话，可能还没有那么紧张，一是理赔金额大；二是全程也无法跟客户和保司面对面交流，这就让我感到中间可能存在很多的不确定性。
2023年5月份又一位客户出险，跟前面那个客户一样的出险原因（甲状腺癌），一样的投保时间，一样的保险产品，但是这个客户跟我在同一个城市，而且受理公司也是当地公司，反而却让我觉得这个理赔有点“不保险”。
案件回顾
理赔申请人张某，投保年龄41岁，2021年1月24日在我的极力推荐下（熟人），在线上为自己和爱人购买了两份信泰如意甘霖重大疾病保险（不含身故责任），夫妻互保，保额10万，一张保费2067.47元/年，另一张保费2111.42元/年，缴费期20年，60岁前出险给付170%的基本保额，保险期间终身。
出险人张某2023年5月18日确诊甲状腺乳头状癌，6月1日正式提交理赔申请资料，保司于6月8日面见出险人核实出险情况，并要求客户提供近几年的甲状腺检查报告，中间发现客户在投保前已经被检查出甲状腺结节2级，在投保时未进行如实告知，跟客户说会拒赔，但是，最终在6月13日给出了理赔决定，支付重大疾病保险金17万元，并豁免其爱人那张保单剩余保费32810元。
案例分析
投保过程：
面访沟通，通过手机进行投保信息填写（当时有问到客户的体检情况，客户称没问题），最终承保。
出险经过：
2023年4月24日单位体检，查出甲状腺右侧实性结节伴点状钙化、邻近组织多发点状钙化（C-TIRADS分类：4B类），建议超声引导下穿刺
甲状腺左侧叶低回声结节（C-TIRADS分类：3类）
甲状腺右侧叶囊性结节（C-TIRADS分类：2类）；
2023年5月15日办理住院；
2023年5月18日病理诊断报告显示：甲状腺乳头状癌，并于当天直接进行电话报案；
2023年5月31日，给当地中心支公司打电话要求撤销电话报案记录，准备手机上直接申请（每家公司的要求不同，所以就先咨询了一下）；
2023年6月1日提交理赔资料；
2023年6月8日当地理赔老师上门核实出险情况，并要求提供一下近几年的甲状腺检查报告单，当天提供后，理赔老师便口头告知客户，投保前甲状腺1级、2级未告知都是拒赔的，这个基本不用往省公司递交就能确定；
2023年6月13日当地理赔老师给客户发理赔决定，正常赔付；
整个案件通过时间线可以看出中间有些问题：
一、投保前客户因为疏忽未如实告知；
二、未如实告知，在当地老师已经判断拒赔的情况下，后期怎么就赔了？
首先、客户跟我说保司人员让提供检查报告单时征求了我的意见，经过再三核实，发现客户在2020年8月份的检查结果为甲状腺右侧叶囊性结节（TIRADS分类：2类），当时我认为这个时候再去说之前的问题已经没有意义，建议先提供，让保司审核再说。即使拒赔，也需要先看一下保司会以什么理由来这样做，才能想办法应对，毕竟已经过了不可抗辩期（这点我要声明一下：不可抗辩期的设置确实在某种程度上保护了客户的利益，但是就本案例，我认为不管怎样，确实也是因为我的工作失误或者客户的大意，存在过失未如实告知）。
其次、刚开始我的想法是：一般情况下即使在投保前有甲状腺结节1级、2级大多数重疾险也是会标题承保的，所以不用太在意，不过我也清楚这都是猜测。在查阅很多当时的投保资料之后发现，因为当时信泰的产品性价比比较高，所以为了防止赔付率的上升，在2020年10月份以后投保的单子，对于甲状腺结节、乳腺结节1级 2级，直接除外。
至于后来正常理赔，我猜测可能是因为发病部位和未告知部位刚好不是一处的原因
第一张图为客户2020年8月的检查结果，第二张图为2023年客户4月底的检查结果，不难发现，23年的检查结果中，投保前未告知的情况仍然存在。开始在这里我有点疑问，刚好客户也是医生我就随口问了一下，后来再次咨询张新征老师，也确定了这不是一回事。这个时候，直接赔付我觉得就有理由了，不过也算是遇到了负责人的理赔老师，其实先拒赔后申诉或者诉讼再赔的可能性也是存在，并且当时我已做好准备，好在有惊无险，最终顺利理赔。
考虑了好久，还是要把这个案例写出来，时刻提醒自己，如实告知的重要性，尤其是互联网保险！因为在代理人指导的情况下还可能出现各种问题，更何况客户本人直接投保呢？或许这也是目前互联网保险存在的问题，保司与客户不同频的情况下怎样解决健康告知的问题，所以对于互联网保险，从单纯投保的角度来说，我的看法是：标准体闭着眼睛买；次标体睁大眼睛买；可能延期、拒保的谨慎买。当然，所有的投保还是建议结合后期服务来综合分析。
最后，还是陈凤山老师那句话：互联网+保险确实是可以大幅度的提高投保效率，但是最好中间再加个人，否则可能会是投保效率上去了，投诉率也跟着上来了。
本案例理赔提示
1.互联网投保前一定要做好健康告知（需咨询专业人士）
2.发生理赔时首先要了解出险疾病的理赔标准，详细了解客户出险的原因
3.理赔中间出现问题不要慌，弄清楚原因再看怎样解决
摘自微信公众号：这就是理赔 ，作者：王超
