前言
2022年非常感谢大家的支持和信任，小邱（微信：523084340）借此文分享再次感谢大家。小邱只是为有缘人提供力所能及的帮助。
在2022年中，小邱更加感受到保险是促进家和万事兴的金融工具，而不是用来算计他人的工具，初心要好，结局不会差。写这10个案例，并不是负面，而是让我们更加坚定，保险是帮人的，没有保险合同关系，维权的机会都没有，所以，保险还是要买的，且从中领悟，专业经纪人的重要性。
01未如实告知妊娠高血压，拒赔乳腺癌
坐标：湖北荆州
案情：2021年5月自己网购百万医疗，同年9月确诊恶性肿瘤，住院费用开销高达15万多，医保理赔2.3万，自费及外购药近13万。保司以未如实告知妊娠高血压，拒赔乳腺癌，协商无果，诉至法院。
结局：原告一审胜诉，法院查明，被告无证据证明妊娠高血压影响核保结论，故应当赔付，减去不合理费用，判决近12万元，被告未上诉。
小邱观点：网购保险不难，但在缺乏专业指导的健康告知，容易引发理赔纠纷，有专业人士指导购买，把控健康告知，避免理赔纠纷。百万医疗真正花小钱办大事，人工咨询投保的可能会比网络直接投保贵一些，那是专业人士该赚的一部分也包含在保费里头，甚至专业人士要收咨询费，但服务效果不一样。
02二十年前乙肝携带未告知，拒赔食管癌坐标：广东惠州案情：2020年5月网购网红月交百万医疗，等待期刚过确诊食管癌，后因转移确诊继发性肝癌。因未如实告知20年前的乙肝携带、小三阳拒付医疗金高达46万，影响核保结论为由拒付。协商无果，诉至法院。
结局：一审败诉，因小三阳与继发性肝癌有关为观点判决败诉，实际是很可能有关人员不懂医学常识，导致判决失误。二审给予纠正，并翻案成功。二审观点：因被保人一直肝功能正常，如果告知，是除外承保，保险事故为食管癌，应当理赔。本案也是得到团队长卢老师的医学知识大力支持。
小邱观点：虽然过程坎坷，但结果还是保险帮到人，一个家庭赚46万不容易，保险理赔46万相对容易。因20年前的诊断，无证据证明有治疗和复查，不存在故意隐瞒，两者无关联的情况下，还是应当支持。但还是建议广大消费者和同业，如实告知尽到最大诚信原则和法律规定，有问必答，不问不答，不轻信一些看似专业，但又不负责任的言论。
03猝死与急性病定义之争，无理拒赔坐标：广东梅州案情：2021年6月网购意外险（含猝死责任），2022年1月某日被保人胸痛入院，入院到确诊心肌梗死一个多小时，因农村习俗，需要回家等待后事，保司以故意放弃治疗，不符合猝死定义为由拒付15万。协商无果，诉至法院。
结局：一审胜诉15万，急性病短期内身故，应当认定为猝死，符合定义时间范围内，应当支持。
小邱观点：目前一些猝死定义，有这么一句话：“致死原因无法确定”，往往因为这句话，很多突发急性病短时间内身故的保险事故，拒付频繁。而产品宣传又覆盖24小时内的猝死，老百姓容易停留在时间上的定义和紧急程度，保司完全可以避免或减少纠纷，完善猝死定义，人性化的角度去思考问题，但凡进去医院，出院一定是有病因，不能因为一句“致死原因无法确定”，确定了病因就不赔，容易引发纠纷。
04脑血管畸形做开颅手术免责条款争议，调解成功坐标：江西吉安案情：2016年1月投保重疾20万，2022年1月被保人因呕吐、脑出血急诊入院，被紧急告知需要开颅手术，后确诊先天性小脑动脉畸形。保司以脑血管畸形属于免责为由拒付理赔金，家长认为开颅手术属于重大疾病，协商无果，诉至法院。
结局：法院建议调解，双方服从法官建议，最后达成50%赔付，10万元结案。
小邱观点：脑血管畸形做开颅手术案件，目前各地判决不一，有支持，有败诉的，当事人为了减少法律风险落袋为安，也是一种选择。这种案例，说包赢的律师或专业人士都是骗人的，小邱及团队同事经历的脑血管畸形案件也是宁愿落袋为安，打官司不存在概率，不是0就是100%，不可能说80%概率，就拿回80%吧？但凡有1%的风险也有机会败诉。所以，小邱，一直坚持不回答概率问题，只能说，小邱（微信523084340）会尽力做好过程，结果交给法律。
05SMA免责条款争议，协商成功坐标：山东烟台案情：2020年3月投保了重疾30万元，2021年10月因走路异常，四肢无力，确诊为脊肌萎缩症，幸运的是，2022年1月1日国家将诺西那生钠纳入医保，大大减轻了罕见病家庭的医疗开支，但该病由于是基因遗传疾病，往往以免责条款拒付。
结局：该案家属自行投诉无果，小邱介入指导申诉后，成功全额协商30万。
小邱观点：买保险就是预防未来风险，既然重疾有该病范围，就不能依据免责了事，罕见病家庭不容易，如果买了保险还遭到拒付，那就是失去买保险的意义，其实，有个别公司条款人性化，备注了该病理赔与免责无关，甚至有3倍保额的保障，所以，有时小孩子买保险，选对产品也很很重要。
06心跳骤停与意外争议，调解成功坐标：安徽安庆案情：老人家2022年2月21日刷视频自行网购意外险2份，合计保额35万元，在2022年3月底上厕所摔倒120急救无效身故，死亡证明写着心跳骤停，家属认为平日健康的老父亲，就是意外摔倒去世，要求保司赔偿。火化后才申请理赔。保司调查120记录后以疾病为由拒付理赔金。
结局：经申请调解及协商，家属同意合计20万结案。
小邱观点：法律对此情形也做了解释，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。所以，保司也懂法律，做了部分赔偿快速结案，也是一种选择，有时候，懂得让步，也是一种解决问题的方式。发生意外身故事件，要及时报案。
07隔离险无理拒付，申诉成功坐标：广东深圳案情：团队同事及客户共4人，同一小区在2022年年初购买了意外险附加新冠隔离津贴，同年7月份因栋楼有阳性管控需要，要求整栋人员居家隔离7天，保司以不符合条款为由拒付隔离津贴，该公司因案件多，多次拨打客服很难接听。其中一位是同小区其他栋的被邀请去吃小龙虾，被通知居家隔离，该员所在楼栋既不是密接也不是高风险，更加拒付。
结局：经小邱发邮件申诉后，同楼栋三人顺利理赔，另外一人请同事发了证人证言证明一起吃小龙虾，以及隔离证明注明因啥原因居家隔离，也顺利得到理赔。
小邱观点：隔离险拒赔多，原因在于资料不足或原因不明。销售人员销售时也没解释清楚，导致消费者以为无论啥原因隔离都有理赔。但是既然出现这种产品，就意味着有纠纷，人性化处理就是按通常理解，既然被要求隔离，居多认为符合条款规定，宣传就是隔离险。该类案件基本平均2000元以内，很多人也考虑时间成本就放弃，也有人为了合法权益力争到底，小邱最近也要在重庆争取起诉一个类案，力争好结果，好供参考学习。
08相某宝转保后少6万保额，全额追回坐标：重庆案情：相某宝2021年1月28日停运，赠送3个月保险，限制保额，转保升级时40岁前10万，40岁后4万，保单保障期间是介于39岁和40岁之间，也许是系统出错，对接保额只有4万，按规定39岁时应该对接10万，在2022年2月确诊恶性肿瘤，理赔4万，当事人才知道少了6万。多次协商无果。
结局：小邱了解案情后，指导协商，有欺骗消费者嫌疑，通过给对方讲事实、讲法律，对方认错赔偿补差价。
小邱观点：消费者购买保险时都会说不懂，但是，要用钱时，其实，大家都懂，赔少了或不合理拒赔一定知道。更加要求销售平台对接好数据，对接好宣传内容，给老百姓提供更好的保险服务，特别是某宝这样的信任背书，更应该提供更好的理赔服务，而不是处理不了了事。
09已过诉讼时效，协商部分成功坐标：广东广州案情：2018年3月购买重疾30万，2019年3月确诊SMA，提交理赔后，以未如实高告知CT头颅异常为由在2019年4月签署了协议退保费，业务员也进行了告知，直到2022年8月想起这事，之前并未有异议，当事人想不起来怎么就拒赔了，保司也没给协议留底，感觉不公，但又不知道从何下手。以保司协议没给当事人留底为由，保司以过诉讼时效为由开始拒付，后因觉得被保人SMA情况，愿意给出一部分慰问金。
结局：经过指导家属沟通，双方达成协议，同意部分赔偿金结案。
小邱观点：不服理赔结果，要及时寻找专业人士帮助，寿险诉讼时效是5年，非寿险诉讼时效是2年，过了诉讼时效，将可能面临败诉风险，虽然法院不主动审查诉讼时效，但是对方正常会提出诉讼时效的问题，成年人签署了任何东西都是要负责的，要看清楚，看懂，同意了才签署，不懂就及时寻求帮助。
10拒赔后主动退保，成功复效并理赔坐标：安徽合肥案情：2019年8月购买重疾50万，2020年7月被保人确诊SMA，2022年7月因免责条款为由拒付，投保人一气之下直接退保。有缘听了小邱的理赔分享后，后悔莫及，急忙寻找小邱的帮助。
结局：经过小邱指导申诉，SMA属于重大疾病，必须赔付，保司愿意复效并全额理赔。
小邱观点：利用法律维护自己的合理合法诉求，只要不是骗保，法律是支持维权的，进行性脊肌萎缩症达到自理能力六项中三项无法独立完成的，就应该按条款给与赔付，拒赔于法无据，应当维护自身合法权益。但是，主动退保是不可取的，保费该交继续交，一旦退保后才符合重疾条款，那就神仙都难救。
结尾：
小邱虽然不是律师，但身在保险行业就应当有一份责任，我愿意秉承一颗爱人助人之心，为深陷理赔争议的普通百姓略尽自己的绵薄之力。
所幸小邱在保险行业学习了10余年，对各家保险公司的运营、保险产品的设计、保险核保核赔、保险理赔流程等都有较深了解。
加上自己是读政治出身，有一定的法律基础和逻辑思维，所以往往较常人能切中要点，只谈重点，不废话，协助客户找到理赔的理由。
所以，小邱虽不是律师，但和律师相比，我可能更加懂如何协商和沟通，尽最快的速度达成共赢！
摘自微信公众号：小邱帮 ，作者：潮州人小邱
