“保险都是骗人的，他们不会赔的。🤷♀️
那保险未能赔付，究竟是什么原因❓
说保险买了根本赔不了，保险公司会找各种理由
不给你赔！
真的是这样吗⁉️
从世界上第一张保单诞生到现在已经有700多年
历史，新中国成立的时候国内就有了保险公司
试问什么样的行业能骗上这么久的历史？国家还
要制定保险法让它合法的骗人．政府还出台一系
列的政治鼓励大家买保险。
每年整个保险行业总共理赔额度在万亿级别，行
业理赔成功率在 97%以上，这些钱赔给谁了呢？
咱们买保险不就是图出险了能顺利理赔嘛！
那又为什么会有理赔纠纷呢？但总有人在理赔时遇到麻烦，这可能是他们遇上了下面7种情况👇
1、2022理赔纠纷原因：既往史
真实案例
2022年2月14日高某为其子购买学平险。2022年6月被保险人因腺样体肥大入院手术治疗，出院后向保司申请理赔，保司以“既往症”为由拒赔，后查阅病史资料，描述为：主诉打鼾一年余。
小蓝提醒：
既往症，简单理解就是投保前已有的疾病，之后的住院治疗，商业医疗险大部分都是不赔的。至于什么是既往症，行业内没有统一标准。一般来说，已治愈且无并发症的感冒、咳嗽等小毛小病不是既往症，高血压、糖尿病、抑郁症、反复发作的慢性胃炎等属于既往症。
结合本案例，孩子就诊时主诉“打鼾一年余”，买保险前就已患有腺样体肥大，故被以既往症为由拒赔。目前已有多家保司将腺样体肥大作为特约除外疾病处理，在投保时要留意。
2、2022理赔纠纷原因：赔付比例
真实案例：
2022年6月，客户谢某为其子购买某医疗险，购买身份选择为有医保，产品特约规定：社保内疾病门诊医疗保险金：每次免赔额100元，每次赔付限额500元，年度累计限额5000元。赔付方式：有社保版：扣除社保统筹结算金额，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分100%赔付；无社保统筹结算或社保统筹结算金额为0，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的60%赔付。
2022年10月被保险人因病就诊，发生门诊费用134.75元，保司扣除100元免赔，按60%赔付20.85元。
小蓝提醒：
医疗险一般都是在社保报销的基础进行理赔，结合本案例：虽然客户使用医保卡就诊，但根据医保结算单显示，统筹基金支付为0，按特约进行理算，则扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的报销比例为60%，故理赔金额无误。
3、2022理赔纠纷原因：责任免除
真实案例
2021年10月，客户王某为其子购买某学平险。2022年2月被保险人因意外手臂受伤住院，出院后拆钢钉、复查等治疗。因意外导致手臂受伤处留有疤痕，后期医生建议进行激光治疗消除疤痕。
客户提交理赔申请后，将激光治疗消除疤痕相关的费用予以扣除，其他责任内的费用正常赔付，理由为“美容去疤痕”属责任免除事项。
小蓝提醒：
产品什么情况不赔，在保险合同的责任免除中有明确列明，医疗责任一般包括：故意犯罪；酒驾、无证驾驶；打斗、被袭击；先天性疾病、遗传性疾病；非疾病性治疗，包括预防性、康复性、保健性、整容整形等治疗；精神疾病治疗；生育、牙科或视力矫正相关治疗；高风险运动等。
结合本案例，手臂受伤的治疗费用可正常赔付，后期的去疤痕属于美容范围，触及免责条款，故产品不赔。
4、2022理赔纠纷原因：未如实告知
真实案例
2022年5月，客户朱某为自己购买了某医疗险。2022年9月24日因咳嗽3个月前往医院行肺部CT：左肺下叶磨玻璃病灶，倾向高危，IAC浸润性肺癌可能性大。2022年9月26日住院行左肺癌根治术。
出院后向保司申请理赔，保司经调查发现，被保险人在投保前即已有CT检查发现肺部结节，且与本次保险事故强关联，故予以拒赔解约、退还全部保险费。
小蓝提醒：
投保时，投、被保人秉承最大诚信原则对“健康告知”问询的事项如实告知，这样理赔才能更顺利。我国《保险法》第十六条有明确规定：投保人故意未如实告知，拒赔、解约、不退还保险费；因重大过失未如实告知，拒赔、解约、退还保险费。
结合本案例，客户在购买保险之前未告知肺部结节的情况，导致理赔时被拒赔。建议保险购买还是要趁早，不要等生病了才想起保险的好。
5、2022理赔纠纷原因：拒赔协商
真实案例
2021年8月，客户高某为其父购买了一份老年意外险。2022年3月，被保险人因腰椎骨折、骨质疏松前往医院就诊，出院后向保险公司申请理赔，被以“骨质疏松为疾病非意外”拒赔。经保通省心赔介入，保通理赔专家团与保险公司多轮沟通后，协议赔付50%。
小蓝提醒：
本案例事故原因“意外中包含疾病因素”，从数据看，患有骨质疏松确实发生骨折概率较高，但保通深扒病历资料发现，客户虽然有骨质疏松，但本次骨折更多是意外原因导致，有一定的协商理赔空间，经积极争取，客户最终获赔50%。
并不是所有的拒赔都可以协商，多种因素导致的保险事故可考虑争取，具体一案一议。
6、2022理赔纠纷原因：非保障责任
真实案例
2021年12月，客户时某为其母购买某意外险。2022年11月，被保险人因不慎摔伤后致头晕前往医院住院治疗，诊断为脑动脉供血不足，出院后向保司申请理赔，以“疾病非意外”为由拒赔。
小蓝提醒：
生老病死残，对应不同的保险责任，该案例中的意外产品仅针对意外门诊、住院提供保障，就诊病历诊断为疾病，故无法理赔。
投保时建议保障尽可能全面，医疗险报销医药费，重疾弥补生重病的收入损失，意外险弥补意外身故、残疾、医疗损失，寿险赔身故。
7、2022理赔纠纷原因：先天性疾病
真实案例
2022年2月，杨某为自己购买了某医疗险。2022年6月，主诉“右侧髋关节疼痛10余年，加重伴功能受限半年”，入院诊断为：右侧先天性髋关节发育不良伴脱位，入院后行髋关节置换术。出院后向保司申请理赔，以“先天性疾病为责任免除事项”为由拒赔。
小蓝提醒：
先天性疾病，简单理解是指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等等，一般依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定（疾病编码Q开头）。
保险只是一类风险管理的工具，保障规则都白纸黑字写在合同里。
如何才能不买错呢❓
自己需要掌握一些基本的保险知识，不至于两眼一抹黑什么都不懂，同时建议寻求专业保险顾问咨询，根据需求选择合适的产品，不要为人情买单。
摘自微信公众号：L蓝天宝保，作者：Wing姐姐
