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案件情况
---理赔概括---
客户情况：女，57岁
· 理赔原因：意外摔伤膝盖· 总费用：2980.19元· 医保报销：0· 商保赔付：2980.19元· 提交理赔至结案时间：1.5个工作日---承保情况---
· 保险公司：史带财险
· 承保险种：星享百万人生意外险2020版
· 保费：150元/年
· 赔付比例：0免赔100%赔付，不限社保用药
· 保障责任：10万意外伤害+1万意外医疗+100元/日意外住院津贴
史带意外险介绍
02理赔过程---客户背景---客户是我同学的妈妈，2021年8月9日投保了史带意外险。由于2022年1月1日互联网新规落地，今年史带意外险需转保为保费和核心责任都一致的美亚意外险。
（意外医疗责任都是0免赔100%赔付、不限社保用药、不限社保报销）
本应8月9号需要续保的美亚意外险，因为某些原因，客户的保单直到8月13号才正式生效。
---就医经历---8月14日晚收到同学信息，妈妈关窗户时不小心摔伤导致膝盖韧带撕裂，询问意外险是否能理赔。
确认过妈妈保单信息，随后指引同学按步骤收集资料，待复查完一起申请理赔即可。
指引同学收集理赔资料
11月4日收到同学信息，原以为可以全额赔付的意外险最后被拒。
看到信息的我也纳闷：过往办理了那么多例意外险理赔都是全额报销，客户买的是意外险，摔伤膝盖也符合意外条款，为什么会被拒？
通过美亚老师后台查询，找到了被拒的原因：客户保单在8月13日生效，14日客户前往医院就医，但病历上写了“左膝关节疼痛一周”。
相当于在美亚意外险生效前一周该事故已经发生，因此做出了拒赔决定。
左为客户病历，右为拒赔通知书
根据病历描述，该事故发生在8月7号左右，还在史带意外险保障期内（8月10号到期）。
史带意外险理赔
11月7日晚申请史带意外险理赔，11月9日中午结案。客户个人自费的2980.19元全额报销。
03案件总结过程虽有点小曲折但最后顺利理赔，客户也对结果表示满意。但这个过程我想有些经验还是需要自己去总结，而不仅仅去关心结果。病历书写到底有多重要？我想先分享两个亲办的拒赔案件。案件一：2020年4月客户通过代理人投保了某公司百万医疗，5月份因乳房肿痛在番禺中心医院就医并被确诊为乳腺癌。本以为可以顺利理赔，结果因为病历写了”1年前发现右侧乳房肿物“，保险公司以客户投保时未如实告知为由出具拒赔通知书并解除合同。
门诊与住院病历（事实上客户过往并未做过任何乳腺检查，初次门诊病历提及的是“乳房肿痛1周。由于沟通有误导致医生写错病历）案件二：2021年8月客户通过我投保了安盛馨选0免赔医疗险，2022年2月因肚脐发炎住院，社保报销后个人自费2582.64元。
本以为可以顺利理赔，结果因为病历上写了“先天性脐窦”，而先天性疾病属于免责条款，因此保险公司对该次理赔做出拒赔决定。
而后续在跟客户沟通中得知这是由于医院系统编码原因导致，并非客户真的有先天性疾病。
（两个案件通过积极沟通，最后都赔下来了）
通过这两个案件，再结合前面讲的美亚拒赔，相信大家可以理解我经常跟客户讲的一句话：正确的病历书写，是保险理赔的“最后一百米”。
哪怕投保前有做好如实告知，发生的风险也在保障条款内，前期都做得很好，但如果病历写错可能就前功尽弃。
为什么？因为保险公司核保与核赔的依据就是以医院的病历资料为准。
如果医生写错病历导致保险被拒，保险公司需要负责吗？不需要。保险公司拒赔只是基于合同条款，符合保险契约精神。
那这种情况应该怎么办？找医生修改病历重新递交理赔申请。如果医生不愿意配合呢？那就只能继续和医生沟通。
通过上述分析，关于理赔尤其是病历书写方面我们可以得出一个结论：病历提及的症状以及出险时间，都应该在保单正式生效后（尤其是有等待期的产品）。
希望大家都用不上这个经验，但如果哪天真用得上的时候，希望可以正确书写病历，尽早理赔结案。
摘自微信公众号：MYT工作室，作者：麦奕田
