你说不赔就不赔？请给一个站得直的理由？

baoxian • 保险测评 • 2022年7月20日上午5:35

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

写在最后

保险比较复杂，因为风险是多样的，保险责任要够全面，出事故才能得到保障，而理赔又会面临各种情况，这次拒赔，按逻辑来说，确实客户在寄送资料的时候有缺失，但已有资料已经完全可以达到理赔标准的情况，保司至少应该站在一个出险家庭立场想一下，他们此时需要帮助，先提示客户补充资料，而不是直接冷冰冰的拒赔，不恶意去揣测是不是惜赔，如果不懂的客户，拒赔就意味着出险的家庭失去积极面对事故的信心，这打击无疑是巨大的。保险行业的口碑一言难尽，保险这个工具，本身是最好的风险管理工具，没有之一。工具虽然是冷的，但从业者可以有温度，随着越来越多年轻有识之士的加入，保险一定可以正名，且越来越好。摘自微信公众号：麒麟话险，作者：麒麟逍

我找w先生又询问了寄过去的资料和扫描资料，发现扫描资料里面是有心电图诊断意见的。再次和保司沟通，保司让把心电图诊断意见那几页快递过去次日修改了理赔意见书，w先生很快收到了理赔款。并兑现了“重谢承诺”，当然，我果断心领了。

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

写在最后

于是我重新截取了资料，分别对应胸痛、心电图提示心肌梗死、肌钙蛋白有诊断意义升高。积极和对接的老师沟通，并说这个申诉不成功会投诉，希望核赔能尽快处理。核赔老师拒赔主要依据是“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”没有看到这个心电图的诊断。我查看了客户寄过去的资料，里面是缺了诊断，但核赔是医学出身，心电图报告是有提供，并且出院证明上面明确诊断了急性心肌梗死，所以这个拒赔非常牵强。

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

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核保朋友2：

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因为是按照07版重大疾病定义规范，w先生的病历除了（4）没有达到，其他都是达到了。我又仔细的检查了一下病历和检查报告，同时询问了3个核保岗的朋友，看了都说没问题啊，按照老规范妥妥的。核赔朋友1：

核保朋友2：

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接着我们开始准备资料，建了一个协助群，让助理全场协助填写理赔申请书，整理病历（门诊病历，检查报告、入院出院证明等），并把全套资料整理为pdf格式。确认后，寄到保司，同步申请相互宝。经过漫长的等待，相互宝迟迟没有动静，保司这边给了文章开头的拒赔函。 3 奇葩拒赔

收到拒赔函的W先生跟我通了电话，电话那边他并没有显得非常愤怒和负面情绪，只是说自己并不希望能用到保险，但是遇到了却不理赔，很是不理解。因为病历清楚的确诊了是心梗，怎么就不能按照【急性心梗】理赔呢？我跟w先生解释了一下，重大疾病保险里面的病种，触发理赔有它的条件的，不过根据w先生的病历和检查报告，我之前是看过的，理赔应该是顺理成章的。急性心肌梗死，理赔条件是四个条件达到三项即可触发理赔。

核保朋友2：

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2 保单利益整理

W先生自己买的保险，也是比较乱，但看得出他是有家庭责任的男人，自己DIY买了一些保险，为的如果有事，不给家人造成太大的经济负担。W总都买了哪些保险呢？ ①医疗险两个：太平的百万医疗+支付宝的好医保 ②相互宝互助从已有保险来看，W先生保险是没有专业人士指导而购买的，医疗险两个是花两份钱一份作用，因为，医疗险是损失补偿原则，并不能重复报销。相互宝是互助，并不是保险。出险以后，W先生希望了解自己的保险能够怎么赔，因为W先生的单位有做员工福利保险，里面包含了重疾险。这次治疗费用一共4万多，而且后期还会经常复查和药物的费用，加上心梗支架治疗，如果后续生活习惯不调整，再堵塞复发概率挺大的，W先生这次医保报销了2.8万，剩余的需要商业保险来报销。我在了解基本情况后，告诉W先生，顺利的话，W先生能拿到20万的理赔款+报销此次的治疗费用，家庭的经济不会因为这次大病受到冲击，也不用担心后续可能的治疗费用。然后我们确定了一下报销的顺序、资料。对于这次重疾理赔，因为单位的重疾险是不含轻症、中症的重疾险，所以只能以【急性心肌梗塞】来申请理赔。符合重疾定义的话，医疗险就没有免赔额，治疗费用也可以全额报销。

核保朋友2：

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2 保单利益整理

核保朋友2：

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

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征得客户允许，做一个分享，主要想说两点： ①普通人在面对专业机构的时候，还是弱势群体。主要是信息不对称，但如果有富有经验的朋友会省心很多。 ②越是专业的岗位，越应该有温度。多去考虑出险人及其家庭的处境，而不是像机器一样冷冰冰的一纸拒赔函，增加出险人获赔难度，这有点鸡贼，甚至可以说不要face。 1 出险求助

我跟W先生在这之前并不认识，他不是我的直接客户，只是他工作的公司是我的委托人，给员工配置了员工福利（包含门诊、住院、意外、重大疾病的保障），这次也是HR告诉我，公司有个伙伴发生心梗住院了，后续可能保险理赔上面需要一些帮助，所以让W总加了我的微信。 W先生81年的，还没满40岁，正经的上有老下有小的年纪，为人腼腆，很有礼貌不希望太耽误我时间，多次提到说太麻烦我了，并承诺事后一定感谢我，后来还了解到，其实他也比较爱运动，也不胖，喜欢抽烟。

2 保单利益整理

核保朋友2：

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

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2 保单利益整理

核保朋友2：

然后，w先生真的是非常有诚意，见我不收红包，坚持给我送了一份礼物。 ps：相互宝也审核通过，进入公示和准备付款了。

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