小朋友去年九月份参保平安财险「北极星中端医疗险」（有社保版），一般住院保额200万，每次免赔额0元，因意外伤害或疾病导致的住院医疗费用及入院前7天出院后30天内的门诊急诊费用，经医保报销后剩余部分赔付比例100%，未经医保报销赔付比例60%。
【就医经过】
2024年1月30日，小朋友因 “急性喘息性支气管炎” 至四川大学华西第二医院门诊治疗，医疗费用共计2485元，医保报销0元。
2月6日~2月7日，继续在四川大学华西第二医院门诊治疗，医疗费用共计1472.46元，医保报销0元。
2月8日~2月14日，在四川大学华西第二医院住院治疗，诊断为“重症肺炎”，医疗费用共计3788.73元，医保报销2509.75元。
2月19日，在四川大学华西第二医院门诊治疗，医疗费用共计15元，医保报销0元。
以上门诊+住院医疗费用共计7745.59元，其中医保报销金额2509.75元。
【理赔经过】
3月26日上午07:45通过“平安好生活”APP填写理赔申请信息，并上传相关资料。上午10:38接到理赔工作人员电话，并添加微信。下午18:26理赔审核通过，18:45分赔款到账，共计2162.46元。
理赔工作人员积极主动，处理时效也非常快，一个工作日内就处理完毕，这点值得点赞。
还有一点比较好的是，销售人员可以通过“平安好生活”APP为客户代办理赔，为客户节约时间精力。
最后来回答这个问题：
肺炎花了7700多，保险公司为啥只赔了2100多？
答案在上文其实已经说过了。
1月30日的门诊费用2485元，不在“入院前7天内和出院后30天内”，所以没法报。
2月6日、2月7日、2月19日的门诊费用未经医保报销，所以赔付比例为60%。
2月8日~2月14日的住院费用共计3788.73元，医保报销2509.75元，剩余部分赔付比例100%。
综上，本次理赔金额=（1472.46+15）*60%+（3788.73-2509.75）*100%=2162.46元。
来源微信公众号:大圣保，作者:孙铮
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