之前总是听到有很多人吐槽医院的种种不便，但是前几天办理个理赔，反而让我觉得这家医院挺人性化的，倒是对应的保险公司有点死板了！
案件回顾
投被保人（同一人）杨某于2021年7月在某公司购买了一份重大疾病保险，附加的有住院医疗补偿保险，每年都正常续保。被保人于2023年5月份在济宁市第一人民医院进行剖宫产，但在这时发现被保人子宫前壁有两个肌瘤，随后就做了子宫肌瘤剔除术。出院之后，客户就递交了理赔资料，在保司审核后给出了：该出险原因属于免责事项不属于可保范围。
随后我就与保司沟通，虽然剖宫产属于免责，但是子宫肌瘤剔除术可是应该正常理赔的呀。随后保司就再次审核了一下，发现这部分确实该赔付。但是需要走争议案件，写情况说明，协议赔付。
仔细看过客户提供的资料发现，里面有两张医保结算单，一张是剖宫产的；一张是单独子宫肌瘤手术的。当时我就觉得这个医院太任性化了吧，这确实是我第一次遇到。可能医院也知道，生育与普通疾病性质上不太一样，如果有商业保险报销的话，分开处理会更好，所以就单独将这部分费用列了出来，这真的是替客户着想啊。但是给保司反馈过以后，保司仍然说需要写材料、领导签字才能处理，我是真的无语！
最终，情况说明签好字后，第二天理赔到位。
本案件分析
本周案例需要注意的点有两个：
1、遇到责免的理赔案子怎样处理？
2、保司在处理业务程序上的问题。
（一）
当一个理赔案件中，既有不符合合同约定内容的又有符合条款赔付的，需要做部分免责处理，保险事故发生后，对于事故中属于合同责任免除的部分保司可以不承担责任，但损失中不属于免责的部分则保司仍需承担相应责任。
本案中很明显，生育住院虽然属于多数医疗险中的责任免除，但是子宫肌瘤却是医疗险正常可以赔付的，所以，对于这部分责任保司应该按照医院的医保结算单所列内容正常理算。
这一做法的依据是，保险法司法解释三第25条：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
（二）
在这个案子的处理上，我觉得医院和医保方面处理的真的太人性化了，既节省了患者的时间又间接化解了后期保险报销额度上不明确的问题。所以在与保司沟通时，我真的不能理解这家保司程序上的死板。
我认为这个案子不是那种赔付金额不能理算而需要协议赔付的，并且医院出具单独医保结算单的动作就已经说明了，医院之前也会遇到这样的问题，所以有了这样的应对办法！
但是反过来看这家保司，对于这类案件的处理就显得过于“流水线式”了，保险行业，能让客户体验好的点我认为有两个比较重要，一个是在投保前遇到非标体时保司处理的态度，比如目前有些公司可以进行预核保并且后期支持核保条件复议的，能合理把握核保的宽松度；另外一个就是后期理赔遇到纠纷的，怎样客观、公正、专业、高效的处理，遇到问题不可怕，可怕的是遇到问题时，保司处理的态度、思路和时效难以让人满意，这会决定客户对保司的整体看法，这两点上不下功夫，仅仅通过品牌广告？保费价格低、所谓的“性价比”？来获得客户认可，个人认为是不长久的！
本周案例提醒
很多时候，我们只是想提高工作效率，尽快解决问题，但不论哪个环节出了问题，我们都有权提出我们的质疑并给出机构或者个人合理建议，至于对方要不要采纳，那不是我们需要考虑的问题，但时间会给出答案。
来源微信公众号：这就是理赔 ，作者：e赔新青年
