事情经过：
网友的妻子，几年前购买了支付宝上的好医保医疗险，在 2023 年初的时候，确诊了胶质瘤。根据医生的建议，使用了电场治疗，产生了大量的医疗费用。
而好医保的赔付是限定公立二级及以上的医院（能开医院发票），所以保险公司对医院内产生的费用进行了赔付，但是对医院外产生的医疗费用进行了拒赔。
注：胶质瘤是脑子里面的肿瘤，电场疗法就是头皮上放几个贴片，然后通电产生电场，干扰肿瘤细胞的分裂，进而达到治疗的目的。电场疗法是这两年才开始有的一种新型治疗方式，价格高，医保不管，医院不卖，需要患者全自费。
类似的情况发生频率其实不低，我个人认为随意老年人群的逐步增加，年轻缴费人群的不断降低，也是医保改革的推进，医保其实是无力支付承担较高医疗费用的，会把这些情况不断的逼出医院，类似情况出现的频率也会越来越高。
提一下网友的索赔时间线：
①2023 年 6 月 8 日提交理赔申请，理赔款金额为 39.8994 万元。
网友在这个时候其实就预估到了后期要拒赔，已经开始了维权。其间多次与人保客服沟通，告知了既往判例，要求审慎核查。等待出结果的同时查找依据、整理资料、联系律所和律师、准备投诉书和诉状。
②2023 年 6 月 19 日，收到了理赔短信：拒赔。
原因是医疗费用发票开具方是药业公司，不是公立二级及以上的医院
③2023 年 6 月 22 日，向银保监局及深圳保险协会调解投诉，同步着手联系媒体朋友。
④2023 年 6 月 28 日，收到人保消费者投诉岗致电，说理赔已经重开。
保险公司接到监管转来的投诉，一般都会再次开展审核。如果审核结果符合理赔要求，会进行赔付；如果不符合理赔要求，依然会进行拒赔的。大家不要太强调监管的作用，只要拒赔原因合理，监管也是没有办法强制要求保险公司赔付的。
⑤2023 年 6 月 29 日，公估公司开展面访、调查走访既往健康情况、就医经历和理赔资料的真实性。
保险公司一般都会和第三方公估公司合作，由这些专业的机构进行实地调查，这些机构核查事实的真实性，之后将信息反馈给保险公司，消费者很少能接触到保险公司的具体经手人员的。
⑥2023 年 7 月 7 日，公估公司提交调查资料到保险公司。⑦2023 年 7 月 14 日，收到人保通知说同意赔付 60%。
⑧2023 年 7 月 17 日，收到人保通知说确认全赔 39.8994 万元
⑨2023 年 7 月 20 日，理赔到账。
整个理赔过程历时 42 天，单是有记录的通话录音就长达十数个小时。
争取赔偿的理由
保险公司拒赔理由两点：
一是“购买电场贴片的药房不属于保险公司认可的医疗机构”，消费者是在医院外的药房自行购买的，没有医院发票；
二是“就诊费用不属于保险责任范围”，保险约定的赔偿范围里面不包含电场贴片。
从保险公司一方看，这两点其实站得住脚，条款上白纸黑字的写着，医疗险属于一个商业合同，购买了此款医疗险就应该视同认可相关条款约定，按照条款办事没有错。
但是站在消费者的角度上看，对于医疗险这样的特殊险种，和人的身体紧密挂钩，保险公司的赔付应该符合医学的发展，一切以有利于被保险人的身体健康为最高原则，有着更上层的约定。
根据监管部门出台的《健康保险管理办法》规定
第二十二条，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险⼈接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背⼀般医学标准的要求作为给付保险⾦的条件；
第二十三条，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通⾏的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险⼈根据通⾏的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险⾦。
在本案例中，电场疗法虽然是新型疗法，但也是被官方推荐的治疗方式之一；同时电场贴片虽然是在医院外的药房购买的，但是有医生处方，那么这就是属于治疗所需的。
范围上属于特殊门诊医疗费用，但条款并未对该费用范围进行明确，那么参考一般住院医疗范围的赔付范围，是包含医疗器械使用费的，那么电场贴片就应该是属于这个地方。
综上，保险公司应该赔付。
注：坦率说，我知道这个说法有一定的合理性，但是只能勉强站得住脚。只能借由法院的倾向性裁决，或者外界力量介入才能获赔。
本案例是保险公司不想和消费者闹得太僵，这次赔偿的。但凡保险公司不想协商，或者想拒赔，消费者真的没啥办法。
如果这个口子一开，都按照这个道理来要赔偿，普通消费者，再也不能以一个非常便宜的价格来获得更好的保障了。会倒逼普通的百万医疗险，也将众多的院外药也纳入到保险赔偿范围中，演化成为一个中高端医疗险，直接提高所有人的保费。
保险赔偿
7 月 14 号，在多轮沟通后，保险公司愿意赔付 60%
之所以是 60%，应该是按照医保罚则的问题：若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的 60%进行给付。
注：这里就是医保费率和非医保费率的问题，百万医疗险里面，两者能差一倍，多数人都是选择的有医保费率。
医保罚则是一个行业性规则，也是被监管允许的一条规则。这个规则是有一定合理性的，消费者由于自身的原因，导致原本可先经医保报销的费用，也转嫁给保险公司结算，对保险公司不公平，所以保险公司要对此进行一定的处罚。
只是具体到本案例中，由于电场治疗相关的费用都是在医院外的药房产生的，本身就和医保没有关系，所以说事实上也无法用医保先结算。
注：行业通行解决办法都是，事先和保险公司沟通，或者由保险公司的合作机构提供相关医疗器械和药品，这样能 100%报销。当然，除非事前有购买专门的保障责任，否则保险公司往往会直接拒绝类似的情况。
本案例中，消费者拿出的依据是医保局的管理条例：类似的全自费药品严禁纳入医保基金的结算，指出保险公司不应该对此类药品进行罚则。
同时消费者也拿出了争议条款的有利解释原则：
保险法第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
保险公司对此进行了认可，最终同意赔付 100%
经纪人评价
网友在总结这个事情的提到：要做好理赔申诉，医学、法律、产品条款、应变能力、执行经验、理赔知识等方面的知识缺一不可，这几条中任意一条有欠缺都可能影响最终的结果。
其中医学、法律、产品条款都是硬性的东西，多翻翻资料能看到相关的解释，能知道大概的情况；但是应变能力，执行经验和理赔知识都是软实力，靠无数的实践磨出来的，普通消费者如果不是为了干保险理赔，其实没有必要知道这个地方。
遭遇拒赔之后，和保险公司的沟通无非是如下三种渠道
1、协调，包括投诉到金管局
这条路其实是最好的路，也是我们很多保险从业者都希望达成的路径，对消费者来讲，最省事、成本最低。但是这条路对消费者一方要求很高，他至少能和更加专业的保险公司能掰扯条款，他得能打才行。本案例中的网友就是这样，我看了他的文章，逻辑性很好，处处寻找最自己有利的解释。
2、外界介入
也就是找媒体，或者自己发一些自媒体平台，或者的跑到保险公司门口，一哭二闹三上吊，锅碗瓢盆甚至把床搬到他们公司大门口，只要消费者豁得出去，保险公司 100%的认怂。
这个途径的效率其实是最高的！！！任何一个公司领导都扛不住的，尤其是保险公司，太坏名声了，不管对错，先息事宁人再说。
但是吧，消费者能否豁得出去才是最关键的。
3、诉讼
很多消费者会拿诉讼来压保险公司，甚至本案例的中的网友也提到诉讼对保险公司不好。但是根据我们以前的很多经验，保险公司其实不怕诉讼。
大家都是打工的，一旦到诉讼阶段，对于具体经办人反而是一个最佳的甩锅利器。
但是走向诉讼，对消费者才是败局。诉讼的这个过程，拖上半年、一年的非常正常，而且还要付出律师费。而保险公司几乎没什么成本，要知道具体经手的人员都是打工的，败诉又怎么着，又不用他赔钱。
当然，走向诉讼道路的话，考虑到现实中法院的倾向，消费者往往会胜诉。
注：很多时候，消费者胜诉不是因为他占理，而是倾向，咱们的法律要保护弱者；反正保险公司的名声本来就不好，判他们败诉不会错。
当然，这三条途径呢其实是相辅相成的，寻求外界介入和诉讼就是底牌，知道一出就赢，但是杀敌一千自损八百，不同的消费者自行选择适合自己的路径。要么钱遭罪，要么人遭罪，要么是面子遭罪。
400 客服热线
想说下这种互联网医疗险的客服热线，这也是普通消费者能和保险公司发生联系的唯一通道。
这个网友对整个沟通过程总结，最大的问题就是和 400 热线的沟通不顺畅，他自己总结了三点，包括许下无法兑现的承诺、看似健全的系统实则体验很差、客服没有处理理赔的权限。
其实我深有感触啊，作为一名保险从业者，经常和 400 热线沟通，一言难尽。这个网友其实还是没有说清 400 的固有缺陷：如果客服热线的对接人员能处理一些专业问题，对方还会干客服这个工作吗？
更多的时候，保险公司的客服热线只能是充当一个上传下达的摆设，一旦深入下去就需要联系处理事情的具体负责人了，而购买各大互联网医疗险的消费者，根本联系不到这些人。只能是通过客服热线，而且换一次拨打电话，就要换一个客服人员，要在客服热线这里频繁的消耗无用功。
想解决这个问题就得选择普通的线下医疗险，而保费就高了。
消费者该怎么办？
我想先提另一个 8 月份看到的案例，也是胶质瘤，也是使用了电场疗法，也是好医保，只不过这个是当事人自己找保险公司争赔偿，选择了自媒体发视频这条路。
但是我看他的分享，几乎全是自己的单方面指责，他组织不出来有效的论据，视频也没有多少流量。我觉得，大部分人最多也就是能做到这个地步吧。
我个人认为，这位网友这次能要回到赔偿，除了他自己很厉害外，也有保险公司不愿意折腾的原因，可赔可不赔的，赔吧。同时保险公司也更加知道目前的司法环境是什么样子，别折腾了。
但凡换一家不讲理的保险公司，走向诉讼可能就是唯一的道路。
没有任何一家保险公司的工作人员会轻易做出超出保险条款的赔偿。
医疗险是一个商业行为，是一个合同，所有的内容都在条款上进行了约定。
好医保作为一款百万医疗险，最大的特点在于性价比高，相对应的就是赔付的局限性。
想轻易的获赔类似的医疗费用，其实非常的简单，就是在投保时选择可赔的险种即可。
不然，难免的，肯定会接受这么一个折腾的过程。
要么消费者几十个小时的通话，历时 42 天；要么是诉讼，拖上一年的时间。
网友说：愿我们永远葆有维护自己合法权益的勇气。
来源微信公众号：例外保，作者：例外保
