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2023 年 4 月 24 日，弈赔解纷中心受理俞莉（化名）作为被保险人的重大疾病保险拒赔案，争议金额为 45 万元。
日前，经北京市西城区人民法院法官主持调解，俞莉与案涉保险公司达成和解，《民事调解书》载明：保险公司赔付重大疾病保险金 29.52 万元。
本案的基本事实是，投保时甲状腺结节未如实告知，而后被保险人患甲状腺癌。弈赔及合作律师能争取到 65.6% 的赔付比例，委托人俞莉对此表示肯定。
保险事故
2020年11月25日，张海为其父张永明在杭州投保重大疾病保险10万元、意外伤害保险30万元、附加医疗保险1份、附加意外住院津贴医疗保险10份、附加意外伤害医疗保险2万元。
2021年7月13日至23日，被保险人张永明因“右大腿肿痛半年、加重1个月、截肢术后6天”在武汉市第四医院接受住院治疗，确诊右大腿恶性小圆形细胞肿瘤。9月7日，被保险人张永明向保司申请理赔重大疾病保险金，保司于9月30日出具《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，严重影响本公司承保决定，不承担首次重大疾病保险金赔偿责任和医疗保险金赔偿责任，解除以上合同，保单终止。
当事人保前病历情况
案情概要
2021 年 1 月 30 日，俞莉向保险公司投保了重大疾病保险（多倍版），保险合同于 2021 年 2 月 3 日生效，保险金额 30 万元，每年保费 7074 元。保险期间为终身，俞莉按期缴纳保费。
案涉保险条款中约定的重大疾病保险责任是：被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因，于第 15 个保险单周年日零时之前由本公司指定或认可的医院的专科医生确诊初次发生本合同所列的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按本合同基本保险金额的 150% 给付重大疾病保险金。
重大疾病列表中包括恶性肿瘤。条款同时约定，下列疾病不在本项疾病责任保障范围内:(一)原位癌...
2022 年 8 月 22 日，俞莉在北京肿瘤医院的超声检查报告单显示“甲状腺右叶结节，倾向 Ca”。同年 11 月 7 日至 14 日在北京肿瘤医院住院治疗，入院诊断为“甲状腺乳头状癌”，并进行了“甲状腺右叶及峡部切除术+中央区颈淋巴结清扫术”，出院诊断和病理诊断均为“甲状腺乳头状癌“。
嗣后，俞莉向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司却于 2023 年 1 月 16 日出具了《理赔结论通知书》，拒绝了俞莉的理赔申请，并解除了案涉保险合同。
经与保险公司协商未果，俞莉将案件提交理赔公社，请求弈赔解纷中心从专业上予以协助。受理后，弈赔联手合作律师做了大量细致入微的工作。
保险事故
2020年11月25日，张海为其父张永明在杭州投保重大疾病保险10万元、意外伤害保险30万元、附加医疗保险1份、附加意外住院津贴医疗保险10份、附加意外伤害医疗保险2万元。
2021年7月13日至23日，被保险人张永明因“右大腿肿痛半年、加重1个月、截肢术后6天”在武汉市第四医院接受住院治疗，确诊右大腿恶性小圆形细胞肿瘤。9月7日，被保险人张永明向保司申请理赔重大疾病保险金，保司于9月30日出具《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，严重影响本公司承保决定，不承担首次重大疾病保险金赔偿责任和医疗保险金赔偿责任，解除以上合同，保单终止。
当事人保前病历情况
案情概要
2020年11月25日，
争议焦点与和解理由
本案的争议焦点在于：
1. 投保人俞莉是否履行了如实告知义务及其主观状态
本案中，针对保险公司关于被保险人是否患有“甲状腺或甲状旁腺疾病”、“结节”的询问，投保人选择“否”。事实上，根据俞莉 2018 年 11 月 24 日体检报告，其甲状腺彩超显示为：左叶甲状腺腺体内见囊性结节，大小约0.9cm×0.5cm，边界清晰，形态规则，内见点状强回声，后伴彗星尾征，CDFI：其内及周边未见明显彩色血流信号。右叶未见明显异常回声。小结：甲状腺左叶结节。建议定期复查甲状腺彩超观察变化。
在体检报告已经提示甲状腺存在异常并建议进一步检查的情况，俞莉在健康询问中针对保险公司关于是否存在甲状腺疾病、结节的询问，直接填写“否”，未如实反映自己的体检结果及身体状况，应视为投保人未履行如实告知义务。
关于投保人俞莉的主观心理状态，虽投保前存在甲状腺结节及点状强回声、后伴彗星尾征，但未有证据显示俞莉针对甲状腺进行过有针对性的治疗，且保险公司的询问明确具体，俞莉在尽到一般人的注意义务后即能够对该询问作出正确理解，其未如实回答确实存在疏忽，但并非出于故意。
2. 投保人俞莉未如实告知的事项是否对保险事故的发生有严重影响
本案中，俞莉在 2018 年 11 月体检时显示为甲状腺左叶结节，至 2022 年 11 月确诊为甲状腺乳头状癌（甲状腺右叶及峡部）。从患病部位及生活经验判断，其 2018 年超声检查的甲状腺结节与后续确诊的甲状腺癌存在因果关系已达到优势证明标准。但是，也有法院作出截然相反的判决。
本案的特殊之处在于：俞莉投保前体检显示的是甲状腺左叶结节，而后来病理确诊的是右侧甲状腺癌。在此情形下，俞莉投保时未告知的甲状腺异常情况对其后续确诊的甲状腺癌之间是否构成严重影响，须由保险公司举证证明。
其他系统化的论辩理由不在此表述了。
关键事实的不同认定，以及法律适用的差异，导致一审裁决结果的不确定性增加。在案涉法官的极力促成、弈赔解纷中心及合作律师的积极推动下，本案最终达成本文开头所列的、当事双方满意的结果。
摘自微信公众号：弈赔 ，作者：弈理
