2023年7月13日，新疆石河子市法院作出民事判决：保险公司向保单受益人燕某支付保险金271,000元。由此，理赔公社于2023年4月18日受理、当事双方围绕意外伤害与猝死之争的诉讼案件，在一审阶段划上圆满句号。
其实，本案向理赔公社创始人陈诺推介是在两年前，但受益人始终处在犹豫的过程中，一是不相信这边的专业能力，二是对本案能否胜诉没有信心。昨天，推荐人获悉一审胜诉后，第一时间在朋友圈发表感慨如下：
是否有赔案处理能力，来不得半点虚假，因为每宗案件的处理结果都是可验证的，由具体数据说话。
理赔公社自2022年11月9日成立以来，在已受理的20余宗案件中，协谈成功4宗，庭上和解1宗；尤其是截止本案，已连续胜诉7宗。如果说两三宗连胜属于偶然，那么七宗连胜背后一定有“做对了什么”的内在支撑逻辑。
案情概要
2020年5月8日，林某为自己投保意外伤害保险，保额为271,000元，受益人为法定受益人。
2021年7月12日中午，林某在朋友家中就餐后上卫生间过程中不慎跌倒，经石河子市人民医院抢救无效后死亡。
2021年9月23日，燕某作为林某的唯一法定继承人，要求保险公司赔偿意外身故保险金，保险公司以已经履行了免赔告知义务、林某生前患有糖尿病为由拒绝赔偿。
无奈之下，燕某通过理赔公社联系到弈赔解纷中心，希望得到弈赔的专业协助。经与弈赔的新疆合作律师通力协作，最终获得一审胜诉。
弈/保律沙龙对合作律师提供专业赋能
本节强调跌倒及裁判结果的多样性
保险条款约定
林某与保险公司签订的《意外伤害保险条款》第六条第九项规定：被保险人因任何疾病，食物/药物过敏，食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、猝死、腰间盘突出症 (包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离性椎间盘等类型 )，医疗事实和其他医疗导致的伤害。
法院裁判理由
被告保险公司与投保人林某签订的意外伤害保险合同系被告保险公司提供的格式合同，合同内容存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体无法充分理解的保险术语和概念，保险合同中对“猝死”的定义并未作出明确界定，被告未提供证据证实其已经对“猝死”含义及涵盖范围向投保人作出解释。同时亦无证据证实其就免除保险责任的条款向被保险人尽到了明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。
原中国保监会于2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第二十四条载明：“对意外伤害的释义为指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，未将被保险人因非病理性猝死包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”
根据该项通知内容表明，非病理性的猝死应当包含在意外伤害死亡的范畴内，本案被保险人林某因上厕所过程中倒地死亡，虽然林某生前患有糖尿病，但系其摔倒后意识丧失，抢救无效后死亡，该死亡并非其患有糖尿病引起。故被告保险公司认为林某上厕所途中倒地死亡不应认定为意外伤害的理由不能成立。
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【注】不予支持部分诉讼请求系保险金延期给付利息
法条依据
《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。”
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条规定：“保险合同订立时保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”
据此，被告保险公司负有就免责条款向投保人进行提示的义务，对于被告保险公司是否履行了上述提示义务及明确说明义务，其应负举证责任。
摘自微信公众号：弈赔 ，作者：大柳
