昨天接了一个学平险理赔的案子，一看医院诊断为包茎，有拒赔的可能，当时内心紧张呀。顶着挨骂的压力还是给客户说了，客户态度还算不错，说了句，医保也没报销，他们称如果有商业保险的话，让看看商业保险能否理赔。就这样就先报案处理了，这两天忙，也没顾得上查询理赔状态，今天同事问起来了，我才想起来，想着应该被拒赔了吧，但是结果一看，竟然正常理赔过了！
案件回顾
理赔申请人刘某，在2022年9月1日为其子女王某购买了一份学平险，被保人于2023年1月9日因包茎在新乡市某医院住院治疗，医保未能报销，于1月12日出院。1月28日向保险公司递交理赔资料，第二天保司理赔到位，2000多元的理赔款直接转入申请人账户。
该疾病是否能够理赔
包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。包茎分为先天性包茎和后天性包茎。包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露。若粘连未被吸收，就形成了先天性包茎。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。
通过疾病定义就很好理解了，最起码的判断是先天的不赔，后天的看情况。医疗险的免责条款普遍都有的两则条款：1先天性疾病、2既往症。可以肯定的是先天性的肯定不赔，后天性的需要看是否属于既往症。
本案例分析
首先看疾病代码N47.x00x001.1，但从这个来看，这不是先天性的（想了解的可查看国际疾病分类ICD-10先天性疾病代码）
其次再看入院记录，3年前已有症状。
最后就需要看一下孩子的投保记录了，判断是否属于既往症。
该案件的情况，不属于先天性的，但是严格来讲属于之前已有症状，这里面分为两种情况：1之前已有症状未进行治疗，这种情况对于学平险来说一般不会认定为既往症、2之前已有治疗但未治愈，这种情况的话，医疗险一般会认定为既往症。好在被保人在该保险公司连续几年承保，本次理赔算是还比较顺利。
本案例理赔提示
1、 对于不好判定是否为先天性的疾病，首先要参照国际疾病分类ICD-10疾病编码，因目前大多数合同都是参照这个标准来定义的，暂不讨论ICD-11的的标准。
2、判断是否属于既往症
3、如果前两项都有排除的话，那基本是可以理赔的；涉及先天的话一般是要被拒赔的；排除先天，但是在既往症上有争议的话，则需要具体情况具体分析。
摘自微信公众号：这就是理赔 ，作者：王超
