6月4日，一个组员向我求助，她有两个客户意外出险，都因为没去“二级以上公立医院”救治（合同约定），被保险公司拒赔，沟通多次依旧没有结果，该怎么办？
在这之前，组员还向某公司的专业理赔团队求助：
PS.两个案例已顺利赔付，为了不影响客户、我的组员、以及妥协的保险公司，本文不透露任何具体的信息，包括保险公司、产品、客户等。本文只做案例科普，谢谢！
案件分析
保险公司拒赔一般有三类：
1、投保不合规，其中最典型的是没有如实告知，这种拒赔最多了，另外还有职业、年龄不符合等等。
2、不符合保险责任，这个很好理解，每个保险都有自己的责任范围，不符合肯定是不赔的，但因为实际案例比较复杂，很多理赔纠纷也出在这里。
3、触犯免责条款，即合同中保险公司明确约定了不赔的情况，比如自杀、酒驾等。
组员的两个客户意外出险后没有去约定的“二级以上公立医院”救治，属于不符合保险责任的情况。
小结：仅以保险条款来讲，拒赔是合理的！
法理依据
没有去合同约定的医院就医，就一定赔不了吗？当然不是！
保险条款不是全部，法律之外还讲人情，如果情况紧急的时候，周边没有符合的医院怎么办？
如果拖延救治时间，给消费者带来生命危险，或者可能遗留下身体损伤，这些责任又由谁来负担？
我国最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
也就是说，组员的两个客户如果符合“紧急就医”的情况，那么保险公司就不应该拒赔。
组员告诉我，她这两个客户都是在农村，最近的二级医院都要开车半个小时以上才能到达。
而且，两个客户都是受伤比较严重的情况，不及时救治可能失血过多，或可能留下残疾，必须立即就医。因此，这两个客户都是符合“紧急就医”的。
于是，组员以此理由继续争取理赔。
争取理赔
当组员把理赔理由发给保险公司理赔员后，却被气的火大。
理赔员居然说：那你起诉呗，让法院支持一下，看看法官咋说？
看看，看看，这TM叫人话吗？整个儿一副泼皮无赖的嘴脸。
还“按规定办事的”，公司规定大于法律是吗？不耐烦了还把人拉黑，这到底是什么服务态度？
如果不是顾忌客户和我的组员，我一定要把这个公司和理赔员公布出来，MD，太气人了！
但是，气归气，我还得安抚组员，帮助客户争取理赔更重要。我让组员第二天给保险公司的总公司投诉，申明理赔理由，如果对方仍然这副嘴脸，就打保监会电话投诉。如果还不奏效，我一定要让这家公司“出出名”！
第二天，组员告诉我，打了投诉电话，保险公司妥协了。
截止写本文前，两个客户的理赔款已经到账。
案例之外
有些保险条款会额外规定：被保险人出险后必须要在规定的医院就诊，意外伤害事故急救不受此限制，但是情况稳定之后，必须转入指定的医院进行治疗。
重点，情况稳定之后，转入指定医院继续治疗才可以报销。
本案并没有追究这方面，主要因为费用不高，如果要追究，那么保险公司拒绝赔付情况稳定后的费用也是合理的。
启示：意外或疾病就医的时候，一定一定一定先联系你的保险顾问，她/他需要提醒各类就医注意事项，包括但不限于就医医院等级、报销费用范围、保险等待期、千万别对医生说哪些话等等。
还有就是，“紧急就医”条款不是万能的，涉及国外就医可能是无效的。
摘自微信公众号：壹保典，作者：明亚经纪人许盛虎
