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【保险科普】要想顺利理赔,搞懂这四点很关键!


买保险怎样才能顺利理赔,其实并不难。
近几年的理赔大数据一览:
2016年保险理赔支出1万亿元
2017年,保险理赔支出1.11万亿元
2018年,保险理赔支出1.23亿元
2019年,保险理赔支出1.1万亿元
2020年 保险理赔支出更是高达1.4万亿元
数据来源:银保监会发布2021年四季度银行业保险业主要监管指标数据情况。

从数据上看,各家保险公司的获赔率基本在95%以上(2021年各家保司理赔报告),只要符合条款,基本都能赔。

如何顺利理赔,建议大家收藏以下四个小技巧。

知道买的保险保什么 买对险种

重疾险:罹患合同约定内的疾病、或者实施某种治疗或者达到约定的状态就可以一次性获赔保额,可以弥补生病后的治疗费、暂停工作的收入损失等。

百万医疗险:可以报销生病后住院费、手术费、药品费等各项治疗费用,一般也能报销社保外的自费药和进口药。但是像生孩子、拔智齿等费用,普遍不报销。

意外险:意外身故/伤残赔保额,意外医疗也能报销,但是赔付要满足4个基本条件,外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

定期寿险:如果被保险人身故/全残,则保险公司按照约定的保险金额给付保险金,若保险期限届满被保险人健在,则保险合同自然终止,保险公司不再承担保险责任。

调研问题:
小李买了一份定期寿险,如果小李因病住院,住院的费用定期寿险能理赔吗?

当然不可以。定期寿险的作用是身故/全残时赔付保险金,不能报销疾病住院医药费,所以这次理赔不会赔。

看好免责条款

保险条款中都会有加粗标注「免责条款」,也就是发生这些情况时,保险公司不赔。

正确答案:不能理赔。

保险公司对意外的通用定律是:外来的、突发的、非本意、非疾病的。大到交通事故、溺水触电,小到跌打损伤、猫抓狗咬都在意外险的覆盖范围之内。

免责条款是保险合同中明文规定的,酒醉驾车、无证驾驶引起的车祸不在意外险的保障范围内。

注:具体保障内容以保险条款为准。

注意保险中的各种“期”

等待期:重疾险、医疗险、寿险一般都设定了等待期,为了防止客户带病投保,增加保险不应承担的理赔金额。

不同的保险产品等待期也不同,重疾险和寿险一般在90-180天,医疗险在30天-90天。

宽限期:一般从忘交保费起 60 天内为宽限期,在此期间,你的保单和你的保障仍然有效。即使发生保险事故,保险公司也会正常为你理赔,但是忘记缴纳的保费会在理赔时扣除。

中止期:通常宽限期结束起 2 年内为中止期,保险效力中止。要是在中止期出险,会无法获得理赔。不过可以申请补交保费,通过核保后,可重新获得保障。

终止期:保险中止期结束后,保单进入终止期。保单在终止期,不仅出险不能理赔,也不能申请补交保费了。并且,保险公司有权取消与你的合同,并将现金价值保单返还给你。

举个例子:
小李今年35岁,为自己投保了一份定期寿险,等待期90天,指定受益人为妻子。投保45天后,小李不幸因疾病身亡,还在等待期内,无法理赔。

做好健康告知

健康告知,即投保人、被保险人对自身的健康情况进行如实告知。在《保险法》有明确规定:保险法第十六条,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。询问内容包括有关健康的生活习惯(吸烟、饮酒)、就诊记录、健康体检、各系统疾病史等等。

也就是说:投保人对保险人询问的范围和内容有告知义务。

目前我国保险公司的健康告知,主要采用的形式是“询问告知”,投保时保险公司通过保险代理人或其他方式对投保人健康状况进行问询,投保人如实回答问询的问题。

通俗来讲,目前保司的主流健康告知是有限告知,保险公司问什么,投保人回答什么。

如果不如实告知,即使购买了保险,被保险公司查到了你当初在健康告知时隐瞒了相关病史,这就属于欺诈行为,保险公司有权不给付保险金,情节严重者还会涉嫌骗保获刑。

我们购买保险前一定要认真阅读健康告知,并认真对待。如果没有如实告知,以后出险申请理赔时,保险公司如果发现之前对健康情况有隐瞒,保险公司是不会理赔的。

举个例子:
小李为自己投保了一份重疾险,投保时未如实告知患有胃结节,几个月后就确诊胃癌,重疾险可以理赔吗?

显然不可以。投保前小李就已查出胃结节,健康告知有问询到“投保前是否患有结节”,但小李投保时未如实告知,这样的情况下保险公司是不会理赔的。

上述4点顺利理赔技巧,希望能够帮助到大家。