重疾险新规的变化丨超详细版-保险超市

2020年11月5日，重疾新规靴子落地。
中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年版的重疾定义进行了修订，从年初3月面向保险业征求完善意见，到6月向社会公开征求意见，历时近8个月的完善工作终于结束，于11月5日发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（2020年修订版）》，同时宣告2007年版重疾定义（即旧版）下的重疾险产品必须在2021年1月31日前全部停止销售。

重疾险新规的变化丨超详细版

*截取自中国保险行业协会官方网站

新发布的重疾定义相比旧版有哪些变化？是否需要在1月31日前配置重疾险呢？本文就这两个问题做详细分析，并做一个总结。

目录CONTENTS

一、重疾定义新规的变化二、购买重疾险的最佳窗口期三、总结

相比2007年版重疾定义，新的重疾规范主要存在「修定义」、「增病种」、「限赔付」和「定评估」这四个方面的变化。

修定义

随着医疗技术的发展和进步，临床上对于疾病的认识逐渐加深，治疗手段也在不断更新，而13年前的重疾定义或多或少存在着与现有临床实际不符合的情况，因此，对旧版定义进行修订和完善是有必要的，这也是新规最大的变化之处。

而作为消费者，最关注的就是疾病定义的变化情况，是变严了，还是变宽了，抑或没有变化，因为这都关系着未来的保险理赔。

新规中疾病定义的变化，总体上可以分为「严格」、「宽松」、「有严有宽」、「保障缩减」、「不变」这五种情况：

重疾险新规的变化丨超详细版

严格

（ⅰ）恶性肿瘤——重度

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A、新规中恶性肿瘤定义的最大变化，是在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的基础上引入了《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）。

ICD-10是对所有疾病和死亡原因进行统计分类的国际标准，囊括了「肿瘤」、「神经系统疾病」、「呼吸系统疾病」等21类；而ICD-O-3是基于ICD-10中「肿瘤」所扩充出来的分类标准，其中，它的肿瘤形态学编码包括0（良性肿瘤）、1（良性或恶性未肯定肿瘤）、2（原位癌）、3（原发部位恶性肿瘤）、6（转移部位恶性肿瘤）和9（原发部位或转移部位未肯定肿瘤）。

可以看到，新规中恶性肿瘤的定义，除要求该病变属于ICD-10的恶性肿瘤范畴，还须符合ICD-O-3中肿瘤形态学编码为3、6、9的范畴。也就是必须通过两者「交叉验证」来确定，避免了理赔过程中界定模糊不清的情况（灰色地带），整体上更严格了。例如「交界恶性肿瘤」，是一种介于恶性和良性之间的肿瘤状态，按照新规定义是明确不能获赔的。

B、除外责任中，除了将上述提及的肿瘤形态学编码属于1（良性或恶性未肯定肿瘤）的病变包括在内，还纳入了TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌。TNM分期Ⅰ期的甲状腺癌在临床上属于低危型，约占甲状腺癌的85%左右。这意味着，今后绝大多数甲状腺癌患者不能获赔100%保额，仅能按照轻症来赔付。

C、神经内分泌肿瘤是一类具有恶性行为的肿瘤，最常见的发生部位是胰腺、胃肠道、肺和胸腺，WHO分级为G1级别的神经内分泌肿瘤，预后较好，只要及时彻底的手术，是可以根治的。因此，可以看到，定义中把「未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤」划归为除外责任范围了。

（ⅱ）严重阿尔兹海默症

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旧定义要求阿尔茨海默病遗留有「后遗症」，即无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，新规同样也有「后遗症」要求，但多提供了一项选择，即临床痴呆评定量表（CDR）评估结果为3分。该评分判定为严重痴呆，可以说其程度不差于甚至重于「无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上」。

（ⅲ）严重特发性肺动脉高压

临床上，肺动脉高压的诊断标准为：静息状态下，肺动脉平均压≥25mmHg。而轻度、中度和重度肺动脉高压，对应的肺动脉平均压分别为「26~35mmHg」、「36~45mmHg」和「>45mmHg」。由此可见，旧定义中要求肺动脉高压属于轻度以上即可获赔，但新规要求达到中度肺动脉高压以上才行，条件更严格。

（ⅳ）严重运动神经元病

旧定义要求运动神经元病遗留有「后遗症」，即无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，新规对「后遗症」多提供了两项选择：「严重咀嚼吞咽功能障碍」发生于「进行性延髓麻痹症」的中晚期及「进行性脊肌萎缩症」和「肌萎缩性侧索硬化症」的晚期，整体来说比较严重；而当出现「呼吸肌麻痹」时，患者多在1~2年内死亡。

宽松

（ⅰ）严重脑中风后遗症

针对旧定义中的「一肢或一肢以上肢体机能完全丧失」，新规按照肌力的分级来作出更清晰的表述，即「一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下」。肌力指的是肌肉收缩时的力量，用来判断肢体瘫痪程度，共分为0-5级，其中，2级的含义是：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。可以看到，旧定义的「肢体机能完全丧失」在理赔界定中容易引起分歧，而「肌力2级」则更好判定，也相对宽松。

（ⅱ）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

过去，冠状动脉搭桥术只能通过正中胸骨切开、暴露出心脏，手术医生在直视的方式下进行冠状动脉的搭桥手术；随着外科技术的提高，现在还可以通过在病人的左侧肋间做切口，创伤比较小的方式完成部分搭桥手术。心包相当于心脏的铠甲，不管通过哪种方式进行搭桥术，都需要把心包切开，才能够看到冠状动脉，也才能对其做搭桥术。因此，新规的「切开心包」相对于旧定义的「开胸」更符合临床实际，也更宽松。

（ⅲ）严重非恶性颅内肿瘤

旧定义里仅指脑部的「良性肿瘤」，而新规因为引入了ICD-O-3，于是它还将介于良性与恶性之间的脑部肿瘤纳入了保障范围，相对来说更宽松。不管是旧定义还是新规，同时都要求患者已经接受了相应的治疗。

（ⅳ）瘫痪

新规对于肢体瘫痪的程度，将旧定义的「不能随意识活动」修订为「肢体肌力在 2 级（含）以下」，更明确、更宽松。

（ⅴ）心脏瓣膜手术

传统的心脏瓣膜置换或修复手术是需要开胸的，而随着技术的发展，目前也可以通过不开胸的方式完成手术。因为心脏瓣膜是在心腔内，对其进行置换或修复都需要先「切开心脏」。因此，新规的「切开心脏」相比旧定义的「开胸」更切合实际，要求也更宽松。

（ⅵ）严重脑损伤

同样的，新规对于脑损伤后导致的肢体瘫痪，以「一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下」来界定，相对宽松。

（ⅶ）主动脉手术

主动脉手术包括主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉缩窄等相关的手术。旧定义要求主动脉手术必须是在「开胸」或「开腹」的条件下进行，而新规扩展为「胸腔镜」或「腹腔镜」方式，也是与外科技术进展相适应，更有利于消费者。

有严有宽

（ⅰ）较重急性心肌梗死

旧定义对于急性心肌梗塞的诊断，列出了4项可选条件，分别为临床表现、心电图变化、心肌酶学/肌钙蛋白指标以及心功能指标，其中，心功能指标反映心肌梗死后心脏的收缩和舒张情况，左心室射血分数<50%即提示心功能不全。当出现4项中的3项情况时即可按照「急性心肌梗塞」来赔付重疾保险金。

新规对于急性心肌梗死的诊断，要求符合两项条件，一项为心肌酶学/肌钙蛋白指标改变，另一项须结合临床表现、心电图变化或影像学特征性改变来作出诊断。当满足两项条件时即可诊断急性心肌梗死，相对于旧定义「急性心肌梗塞」要宽松些。

但是，该项重疾定为「较重急性心肌梗死」，除满足上述两项诊断条件外，还须满足所列的6项条件之一。除了第2项肌酸激酶同工酶升高超过正常参考值上限2倍符合临床意义，及第3项对于左室射血分数的要求缩短为6周外，其它项的要求明显提高。

例如，心肌损伤标志物肌钙蛋白T的正常值低于0.1µg/L，超过0.5µg/L时提示有急性心肌梗死的情况，而选项1要求超过正常参考值上限的15倍，明显超出了急性心肌梗死的诊断要求；而「二尖瓣反流」、「室壁瘤」、「室性心动过速」、「心室颤动」或「心源性休克」为急性心肌梗死比较严重的并发症，仅见于部分急性心梗病人。

因此，新规的定义既有宽松的条件，也有更严的条件。

（ⅱ）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

与「严重脑中风后遗症」相似，新规的「严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症」根据肌力的分级来对脑炎或脑膜炎所导致的肢体瘫痪程度进行判定，在描述上更明晰，也较旧定义的「一肢或一肢以上肢体机能完全丧失」更宽松些。

此外，脑炎或脑膜炎的后遗症还增加了一个选项，即临床痴呆评定量表（CDR）评估结果为3分，属于严重痴呆程度，还是比较严的。

因此，新规相对于旧定义来说，既有宽松之处，也有更严的。

保障缩减

（ⅰ）重大器官移植术或造血干细胞移植术

新规把「小肠的异体移植术」添进「重大器官移植术」的范畴，使得「重大器官移植术」的手术种类增加至5种；同时把「造血干细胞自体移植术」纳入「造血干细胞移植术」的范围。

其实，市面上大多数重疾险产品都是按照单独的疾病种类来保障「小肠移植」和「造血干细胞自体移植术」的。新规将两者合并，看似扩展了保障，让所有保险公司都保障了该两种疾病，但也「变相」的缩窄了消费者可能获得更多疾病保障的权利。

例如，一个人做了自体造血干细胞移植术，数年后仍然出现造血功能障碍，这时候TA需要行异体造血干细胞移植时，就不能再获得该项疾病的保障了。
（ⅱ）严重慢性肾衰竭

临床上，慢性肾衰竭的「尿毒症期」约相当于肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南中的第5期，因此，新规和旧定义对于肾功能减退的程度要求是一致的。差别体现于进一步的要求，旧定义可以存在「进行了至少 90天的规律性透析」或「实施了肾脏移植手术」两种选项，但新规只存在「进行了至少 90天的规律性透析」这一条件。

与「重大器官移植术或造血干细胞移植术」一样，新规定义也是「变相」的缩减了消费者的保障内容。

因为我们知道，一种重疾一般只能赔付一次，如果一个人因肾衰竭而行肾移植手术，那么TA就不能通过「严重慢性肾衰竭」一项获赔，只能通过「重大器官移植术或造血干细胞移植术」来赔付，万一TA后来又需要做其它器官的移植或造血干细胞移植时，就不能再获赔了（也挺倒霉的，但如果真的发生时，有保障总比无保障强）。（ⅰ）严重原发性帕金森病

新规中虽然去掉了「药物治疗无法控制病情」一项，但仍然要求帕金森病的后遗症达到「无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上」。达到如此的后遗症，本身就反过来说明药物治疗无法控制病情，因此，新规与旧定义的意思是不变的。

（ⅱ）重型再生障碍性贫血

再生障碍性贫血分为重型和非重型，其中，重型属于重疾险产品中的重疾范畴。新规把骨髓检查结果列了出来，包括外周血的检查结果要求，它本身是符合目前临床上对于重型再生障碍性贫血的诊断的。因此，可以认为新规定义是没有变化的。

（ⅲ）以下八种重疾定义描述维持不变

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增病种

新规的第二项变化之处是：扩增了重疾病种，并首次对轻症疾病的定义进行了统一规范。

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新增重疾

（ⅰ）严重慢性呼吸衰竭

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慢性呼吸衰竭可由支气管-肺疾病引起，也可由胸廓和神经肌肉病变引起，主要表现为呼吸困难、发绀、失眠、烦躁、神志淡漠、昏睡等。

第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比是判断肺部气流受限的主要指标之一；动脉血氧分压（PaO2）是判断机体是否缺氧及其程度的指标。

目前市场上的重疾险产品，基本都保障「慢性呼吸衰竭」，只是不同公司的定义存在一定的差别，有的定义比新规定义宽松，有的差不多。

（ⅱ）严重克罗恩病

克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，临床上主要表现为腹痛、腹泻、体重下降、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻。

市场上的重疾险产品基本都保障「严重克罗恩病」，而且大家的定义与新规基本一致，要求有瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（ⅲ）严重溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎主要限于大肠黏膜和黏膜下层，呈连续性弥漫性炎症病变，主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛。手术一般采用全结肠切除和回肠造瘘的方式。

同样的，市场上的重疾险产品基本都保障「严重溃疡性结肠炎」，有些与新规一样要求「已经实施了结肠切除或回肠造瘘术」，有些则要求都实施了两项手术。

新增轻症

2007年版的规范中是没有轻症疾病的，这也使得各家保险公司随意自由设定轻症疾病的定义，即使针对同一轻症，不同保险公司的定义是参差不齐的。此次的新规针对「恶性肿瘤--轻度」、「较轻急性心肌梗死」和「轻度脑中风后遗症」进行了统一规范。

（ⅰ）恶性肿瘤——轻度

可以看到，新规将「TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌」及「未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别的神经内分泌肿瘤」纳入轻症范畴，未来会按照轻症的额度来给予赔付。

此外，很大的一项变化是，目前基本上都可以获赔轻症保险金的「原位癌」被排除在保障范围之外，例如较常见的重度子宫颈上皮内瘤变（CIN3）和乳腺导管原位癌等，按照新规将无法获赔。

因为引入了ICD-O-3，新规定义也明确的把良恶性未定的肿瘤状态排除在外。

（ⅱ）较轻急性心肌梗死

新规对于较轻急性心肌梗死的定义，只要符合急性心肌梗死的诊断即可获赔，不需要像「较重急性心肌梗死」一样再附加至少一项条件。

目前市场上的重疾险产品对于该轻症的定义，绝大部分要求肌钙蛋白升高及心电图ST段改变（未出现病理Q波），也就是梗死未波及心室壁全层或大部分的情况。新规对该轻症作出规范，更符合临床实际。

（ⅲ）轻度脑中风后遗症

新规要求轻度脑中风需要遗留有后遗症，并提供了两种情况，一种为肢体的瘫痪程度，另一种为生活无法自理的程度。

该定义与目前市场上大多数重疾险产品的「轻微脑中风」定义一致，但市场上既存在有的定义更严苛，也存在有的定义更宽松（即不需要遗留后遗症）的情况。

限赔付

新规的第三项变化，是对轻症疾病的赔付限额作了限定。

市场上不同保险公司对于轻症疾病的赔付额度是不一样的，有些公司按照「20%保额」来赔付，有些公司赔付「30%保额」，有些公司甚至可以赔到「45%保额」。

轻症的赔付是不占用重疾保额的，且如果是在缴费期内患了轻症，投保人还能免交后面剩余的保费。因此，保险行业协会出于控制保险公司经营风险的考虑，在新规中明确限定了轻症的赔付限额最高为「30%保额」，这就降低了消费者获得保障的程度。

例如，A女士投保了一份轻症可赔付45%保额的重疾险100万，如果她罹患了轻症，本来获赔45万，但当换成新规下的重疾险产品时，她最多只能获赔30万。

新规明确将设立「保险行业疾病管理办公室」，并至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，根据评估结果来确定是否开展修订工作。也就是说，「定期评估」将是未来的一种常态。

例如，ICD-10在我国临床中已经使用了18年，而目前国际上该标准已经更新至ICD-11，国家卫健委也于2019年起要求各级医疗机构全面使用ICD-11。为了适应它的发展，保险行业定期评估疾病会成为一种趋势。

重疾险新规的变化丨超详细版

从上面的对比分析可以看到，新规下的重疾定义既有变严的，也有变宽的，还有两者兼而有之的。

但为何说1月31日前是购买重疾险（注意必须是旧定义下的产品）的最佳窗口期呢？

《健康保险管理办法》护身

2019年12月银保监会发布的《健康保险管理办法》，其中第23条规定了被保险人的保障利益：

* 截取自《健康保险管理办法》

也就是说，消费者购买了旧版定义下的重疾险产品，未来如果罹患了所保障的疾病，只要「符合通行的医学诊断标准」，那么就会按照有利于消费者的方式来进行理赔。即旧定义宽松，就参照旧定义来执行；新定义宽松，就依据新定义来理赔。因此，购买旧版定义下的重疾险，真正能够做到两头兼顾。

保险公司「择优理赔」

有些消费者比较谨慎，想让保险公司做一份「背书」，而目前也已经有30+家保险公司发布了「择优理赔」的通告，让消费者获得实实在在的保障。

「择优理赔」，也就是消费者在购买旧定义下的重疾险产品后，当发生理赔时，选择对其更有利的理赔条件来给予赔付。而新规下的产品没有这项权利。

例如，同方全球人寿发布的择优理赔通告：

* 截取自《同方全球营运备（2020）63号关于公司重疾新旧定义择优原则的通告》

在其官微上发布的择优理赔举例：

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* 截取自同方全球人寿官微

「小孩子才做选择，成年人都想要。」

1月31日前，是重疾险消费者「全都要」的最佳窗口期。
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综合来看，2020版重疾定义产生了如下的变化：

（ⅰ）赔付难易

有提高赔付门槛的，也有降低赔付限制的，还有维持不变的。

其中，需要注意的是，「恶性肿瘤」整体的赔付门槛提高了；「心脑血管疾病」稍微降低了赔付要求，也存在提高赔付条件的情况；此外，还有些疾病「变相」的缩减了保障内容。

（ⅱ）病种数量

规范的疾病种类由原先的「25种重疾」变为「28种重疾+3种轻症」。

新增的疾病是目前市场上大多数重疾险产品都保障的疾病。其中，新增的重疾与市场上保障的同种疾病，在定义上有相同的，也有不一致的；新增的轻症中，「早期甲状腺癌」按照轻症赔付、「原位癌」不受保障，「较轻急性心肌梗死」符合临床实际，「轻微脑中风」要求遗留后遗症。（ⅲ）赔付额度

新规对轻症的赔付额度做了限制，不能超过「30%保额」，保障力度会相应降低。（ⅳ）评估机制

新规要求保险行业协会定期对重疾险的疾病定义进行评估和修改，以适应临床发展的实际。

虽然新规的疾病定义有相对宽松的，但因为有《健康保险管理办法》的约束，对于消费者来说，配置旧定义下的重疾险产品会享受到更大的保障；而且有越来越多的保险公司出台了「择优理赔」的政策，按照更有利于消费者的条件来进行赔付。
摘自微信公众号：洲Sir，作者：小洲

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