当我们被保险公司以“未如实告知”为由拒赔了，我们就要乖乖认怂，毫无还手之力吗？本篇我们就来讲讲被保险公司拒赔后，该如何与保险公司对话，进行反驳？主要从这四个方面：
01
问询瑕疵
案例1：
王某有多年高血压、糖尿病病史，经朋友介绍投保了女性特定恶性肿瘤保险，保单生效一年后被确诊为乳腺癌，保险公司以王某投保时未如实告知为由拒赔。请问，拒赔是否合理？
答案：不合理，因为没有相关问询。
案例2：
王某经销售人员田某介绍投保重大疾病保险，投保时田某通过某保险公司APP操作投保，操作前田某问王某是否有身体异常，住过院或者门诊就诊吗？王某认为甲状腺结节不影响生活，医生讲没事，于是说没有，田某为王某填写各项询问为“否”。后王某因甲状腺出险。请问：拒赔是否合理？
答案：不合理，因为保险公司有问询，责任在于销售人员没有问询的动作
案例3：
如果在投保时，健康告知包含“除此之外”、“其他”等字样，就属于概括性问询，比如：
1.除此之外，你是否有以上未提及的异常？
2.是否还有其他异常？等等
如果保险公司因为此类原因拒赔，则法院不予支持。
参考的法律依据
《保险法》第十六条，第一款：
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
司法解释二第六条：
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
02
不影响承保
案例4：
王某在网上投保了重疾险，其中问到“是否有肿瘤、结节、息肉...?”、“两年内是否住院？”，王某均选了“否”，保单生效一年后王某确诊为甲状腺癌，保险公司调查发现王某投保前因宫颈内膜息肉住院。请问：拒赔是否合理？
答案：不合理，因为未告知项目不影响承保结论。（息肉已经被切除，风险解除）
案例5：
王某投保重大疾病保险并附加医疗险，在投保问询是否曾住院一项下面选择“是”，下面说明曾因腹股沟斜疝住院并提交住院病历，保司经核保标体承保，保单生效一年后王某因乙型肝炎住院，保险公司调查发现王某因腹股沟斜疝住院时乙肝五项及肝功能检查多项异常。请问：拒赔是否合理？
答案：不合理，因为做健康告知时，提交过整套住院病历，保险公司应当看到所有情况。
案例6：
王某在网上投保重疾险，投保时对“是否存在甲状腺结节”，答“是”进入智能核保后问“甲状腺结节TI-RADS分类为2级或以下”，“甲功检查正常”，两个问题均答“是”，正常承保。生效一年后，确诊甲状腺癌，请问：此情形下拒赔是否合理？
答案：不合理，风险通过智能核保已经评估过了。
参考的法律依据
《保险法》第十六条，第二款：
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者保险费率的，保险人有权解除合同。
《保险法》第十六条，第四款：
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
03
两年不可抗辩
案例7：
2012年5月11日孟某投保了终身寿险并附加了重大疾病保险，身故保额为12万，指定受益人为儿子小孟，2018年4月3日孟某因病去世，小孟要求理赔。保险公司调查发现：孟某于2012年2月住院，出院诊断为颅内占位性病变；2018年1月孟某因左脑占位在医院治疗，出院时诊断为考虑胶质瘤。保险公司以孟某投保时未如实告知投保前住院病史为由解除保险合同并拒赔，小孟将保险公司起诉至法院。
法院判决：
参考《保险法》第十六条，第三款，小孟已经缴纳了6期保险费，超过了2年不可抗辩，保险公司不得解除合同并且应当承担保险责任，给付保险金。
参考的法律依据
《保险法》第十六条，第三款：
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任
04
操作失误
案例8：
王某投保重大疾病保险，保单生效等待期后不久，王某被确诊为甲状腺癌，2019年7月22日王某向保险公司提交理赔申请。保险公司于2019年8月2日在体检机构获取到王某体检报告，9月5日才通知王某拒赔。拒赔通知书内容为：因王某投保前未告知甲状腺结节，按照保险法第十六条规定，本公司不承担给付保险金的责任。请问：保险公司拒赔是否合理？
答案：不合理，无论遇到不可抗力、特殊事件、重大事件等等哪种情况，30天内未行使合同解除权，30天之后再拒赔则法院不予支持。 （30天计算方式：保险公司知道或应当知道解除事由之日起计算；解除方式：短信通知/书面通知/电话通知等。）
参考的法律依据
《保险法》第十六条，第三款：
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任
司法解释二第八条：
保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜即保险合同存续另行达成一致的情况除外。
摘自微信公众号：Sara想做探险家，作者：郑晗倩
