这是我的第二个重疾险理赔，目前进行中，昨天刚申请了理赔。虽然结果未知，但我知道这个过程一定会非常坎坷。
因为这次不仅是投保两年内出险，且在等待期内就已经有症状了。我和客户拿到了最hard模式的剧本。
1/ 等待期内住院
这次被保人是一位11岁的女孩。2021年1月末投保了某公司的一份重疾险，当时由于有些异常情况，走了人工核保，到2021年2月初标准体承保。这份保单的等待期是180天，也就是差不多6个月。
然而，在2021年5月初，我接到了孩子妈妈（投保人）的紧急求助电话，孩子要住院了！！初步诊断是I型糖尿病！！！这次电话是孩子即将入院，孩子妈妈询问住院有什么注意事项，病历要怎么写。
除非在飞机上，不然我的手机是会24小时开机的。每次在客户投保完成后，我都会叮嘱他们，在紧急情况下，可以随时拨打我的手机。
我的客户们都很有教养，基本不会打我手机，有事多半就微信留言了。所以当我看到陌生号码来电，如果手机在手边，我通常都会马上接。
我接起电话，听到那头焦急的声音。我了解了大致情况，挂了电话，然后查了保单上对应病种的一些细节描述，大致明白思路了。我安慰她，也大致说明了一些注意事项：比如注意既往症的描述，注意跟医生仔细确认诊断结果，注意材料收集等，叮嘱她拿到任何相关材料，第一时间拍照给我看。
孩子妈妈虽然着急，但其实还是很镇静。
这样的临危不乱，我知道背后的原因。
2/ 马太效应
其实我无意去窥探别人的隐私，但我确实听过许多客户的故事。虽然我们素未谋面，仅是网友，但并不妨碍我成为一个很好的倾听者，以及一个可以随时提供专业帮助的问题解决者。
或许，有的时候，对于不在生活圈的陌生人，我们可以更安心的袒露真实心声，说出我们的故事和顾虑吧。我不在客户的生活圈，但我时时都在。
这位妈妈曾给我讲过她的故事，大体情况是：
早两年她的丈夫因为事故导致全瘫在床。她成了家里的经济支柱，一边照顾丈夫，一边照顾孩子。现在孩子又这样了。
强者越强，弱者越弱，这样的马太效应在日常生活中，其实很多。
对于普通人而言，保险就是破除马太效应这个魔咒的魔法棒。所以，如果我们现在身处逆境或暂且贫穷，请务必尽早运用好保险的杠杆作用给自己和家人穿上坚实的铠甲。
这位女士虽然收入不高，但她还是给自己和孩子配置了重疾险，只是晚了些。
3/ 怎么界定出险？
孩子出院后，我们拿到了完整的住院病历。
我们也查阅了合同条款，如下：
严重1 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180 日以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿C 肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。
根据合同条款，对于I型糖尿病，不仅要确诊，而且要持续注射胰岛素180天以上。
所以孩子在等待期住院确诊，并不意味着已经出险了，因为并不符合条款，真的出险至少得180天后。
当时医生也是并没有说孩子以后要一直打胰岛素，先注射一阵子，然后看情况是否要一直用药。
所以我跟孩子妈妈商量，因为还没有出险，先不要报案，等180天后再看。期间如果有门诊或者开药，一定要留好材料。
半年后，医生根据情况，建议孩子以后要不间断的注射胰岛素。这时，是真的达到了条款对严重I型糖尿病的定义了。
但，我也建议孩子妈妈不要立即报案，为了尽可能的争取有利于我们的结论，我们要等合同满两年后再报案理赔，也就是2023年2月后再报案。
这主要是有如下考虑：
站在保险公司的角度来说，提交理赔，大概率情况下，会被定义为等待期出险。
条款如下：
被保险人在本合同生效(若曾复效，则自本合同最后复效)之日起180 天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额(不计息)给付首次重大疾病保险金，同时本合同终止。
前面分析来说，其实孩子的情况还没有达到出险的程度，至少不是完全符合条款的。
2年后再申请理赔，即便没有理赔成功，也更利于把这份合同保留下来，而不是以等待期内出险被保险公司解除合同了。当然，这时出于谨慎的考虑，未必完全科学。
这种情况下，再怎么谨慎小心都不为过。
4/ 如果赔下来，可以获赔多少钱？
孩子的重疾险保单是50万，
严重I型糖尿病的算是重疾，也算是少儿特定重疾，所以如果可以理赔下来的话，那可以获赔50+50=100万！！！
100万，这对于这个家庭而言，是一笔巨款。
对于保险公司而言，100万也是一笔金额不小的理赔。正因为如此，所以在等待期内出现症状的情况下，保险公司更可能会惜赔。
5/ 理赔的过程大概率会很长很长
这个案子的情况真的有些复杂，我得群策群力，所以我咨询了公司内部负责理赔复议的同事，以及理赔经验丰富的同事们。
汇总各方信息后，大致的结论是：
这个理赔过程会很长，会有多轮撕扯，还有可能会要到监管、法院才有可能会有最终的结果。
当然，如果真要上诉，那是很费时费力的，如可以避免就尽量避免。最好能够通过协商就解决，需要按照通常的步骤来：
1、找保险公司申请理赔，如果被拒赔，那就进入到下一步
2、拿着拒赔结论，由我所在的经纪公司出面，继续帮客户争取，与保险公司协商，看能否理赔；如果不行，进入下一步。
3、客户去监管寻求帮助；如果不行，再进入下一步。
4、客户去法院起诉，由法院来判决；
由于这100万，对于客户而言，就是救命钱，客户已明确表示，一定会尽全力去争取，不到最后一刻绝不放弃。
6/ 可能的结果
根据过往经验，我们预测可能会有这么几种结果：
·以等待期内出险来赔付，退回已交保费，终止合同；
·理赔部分额度（小于100万），终止合同；
·理赔100万，终止合同；
·理赔部分额度（小于100万），继续合同；
·理赔100万，继续合同；
但具体会是哪个结果，取决于双方的博弈。
看到这句话，可能很多人都会跳出来说：保险理赔不就是按合同来理赔吗？这还要博弈？
但我没说错，就是博弈！
其实保险理赔，对于保险事故的界定很多时候都处于模糊地带，可丁可卯。
就比如这个案例，保险公司认为是等待期内出险，但客户不认为是等待期内出险。观点不同，各有各的理，那就看双方较量，最终取得一个双方都能接受的平衡点。
从最近收到的信息来看，从去年开始，客户所投保的这家保险公司理赔尺度趋严，保险公司估计不会轻易松手，这更是难上加难了。
所以，作为身处其中的经纪人，我真的压力山大。但不管怎样，会竭尽全力去帮客户争取。
目前才刚提交了理赔材料，后续还有许多工作要做，等后面有结论了再来跟大家分享我们都经历了什么。
摘自微信公众号：耿直的Danna ，作者：丹娜杨
