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办过的理赔不少了，基本都是顺利理赔，但今天要跟大家分享一个先被拒赔又正常理赔的案例。
通过这个案例，想再次告诉大家，任何公司任何产品的理赔都是以条款为准。
1.基本案情
2023年11月23日，陈女士找我咨询15个月孩子的小额医疗险，在核对好健康告知后，最终选择了某个大公司的产品，年交保费100元，等待期90天。
2024年3月4日，孩子因“右侧腹股沟斜疝”住院治疗，累计花费7471.59元，医保报销了4847.58元，个人自付1376.85元，个人自费1247.16元。
特别说明：这个产品仅限医保目录内报销，故个人自费部分不属于报销范围，只有个人自付的1376.85元属于报销范围。
2024年3月25日，陈女士告诉我被拒赔了，原因是“先天性疾病免责”。
2.核心问题
在我跟陈女士通完电话后，我有2个问题非常不解，这也是本次拒赔的核心。
其一，保司只是电话跟客户说拒赔，全程没有下发“书面形式”的《理赔决定通知书》，这是否合规？
其二，就诊疾病是否属于先天性疾病？
3.处理过程
之后我自己给保险公司打了电话，在客服反馈后，当天就有理赔专员给我回了电话。
我就上面两个问题说明了此次拒赔的不合理。
其一，为什么没有书面的通知书？
根据《保险法》第24条，拒赔必须下发书面形式的通知书。
然而，保司只是打了电话口头拒赔，这显然不合理。其二，就诊疾病是否属于先天性疾病？先天性疾病免责是商业保险的常规免责，也是拒赔频发的地方，但先天性疾病有评定标准。根据所买保险的免责条款，描述如下：
ICD-10编码中，Q00-Q99才属于先天性疾病。
那再结合客户住院病案，给出了疾病编码。很明显，医院诊断并不是先天性疾病。那么，以先天性疾病拒赔就没道理。4.最终结果就上述内容我跟理赔专员做了详细沟通，也说出了我跟客户的诉求。
理赔专员告诉我会跟上面反馈，再次做审核。3天后我问客户是否有发拒赔通知书，客户告诉我再次审核通过了。因为中间隔了个周末，保司目前还未打款，应该这两天就会赔下来。5.原因分析保司以先天性疾病免责，难道就没有理由吗？还真不是。根据发病机制，腹股沟斜疝可分为先天性斜疝和后天性斜疝。先天因素是先天的解剖异常，其中包括鞘状突（内环）未闭合、腹股沟发育不良等。根据鞘状突畸形的胚胎学解释，有这样一句话：在出生前，鞘状突先从内环部闭合，尔后靠睾丸上部的鞘状突闭合，最后整个精索部的鞘膜闭塞，萎缩成纤维索。腹膜鞘状突的闭塞有时发生停顿、延迟或不完全，使鞘突管仍然保持开放或部分开放，造成疝和积液发生的可能，成为小儿腹股沟疝和鞘膜积液的病理基础。
结合病历，确实有这样的描述。
这就是保司以先天性疾病拒赔的原因~但是，医院诊断并非先天性疾病，而免责的先天性疾病又以ICD-10为准，那就不能以此拒赔。随即，我翻了一些产品的条款，找到了一个不以ICD-10为准的先天性疾病定义。
更巧的是，这产品还真有个腹股沟斜疝的拒赔，就是类似的疾病描述。所以说，一切都写在条款里。
这个案子是大公司产品，虽然理赔金额不大，但非常具有代表性。其一，保险理赔看的就是那本合同，跟公司大小并无必然联系。其二，保险公司不会无缘无故拒赔，它总归得有一个理由，关键看这个理由是否有据可依。比较有意思的是，这个客户的刚处理完，又有个客户同样的产品同样的原因出险了。最后，还是要夸一下这家保司，响应速度非常快，也在积极处理问题，我自己也买的它们家意外险。
来源微信公众号: 大兰测评 ，作者:微信bxzx456
