为什么体检异常未告知的两件理赔,一拒赔,一赔付?

为什么体检异常未告知的两件理赔,一拒赔,一赔付?
小伙伴们都知道,在投保时健康告知遵循“询问告知”原则,问了的说不问的不说。其在《保险法》第十六条中的表述为:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

同时对于需要告知的事项,应为投保人知晓,若不知则无需告知。如询问被保险人是否有高血压?被保险人未测量及就诊过,则无需为了明确是否有高血压,先查体,然后再根据检查结果告知。

此点,在《保险法》司法解释二中的表述为:保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

对是否知晓询问事项,如果投保人主张自己不知道,那是否就会被认同呢?

1.查体后体检报告未出投保,理赔被拒赔!

投保人/被保险人张某,2021年12月10日投保重疾险50万;

2022年4月,被保险人甲状腺癌理赔;

保险公司经调查,被保险人2021年12月9日查体,体检提示甲状腺结节,建议医院进一步检查、就诊。

保险公司以未如实告知,解除保险合同并拒赔。

投保人主张,其不存在未如实告知,其在12月10日查体,但在12月17日才获得体检报告,在投保时不知晓其存在甲状腺结节。

保险公司走访体检中心,体检中心超声医生称通常对于体检过程中发现的甲状腺结节当时就会告知被体检人,有时还会询问既往的情况。

一方主张我不知道,一方坚称你应该知道,你信谁?

上周小核保员去做了年度查体,超声检查从上到下,颈、心脏、肝胆胰脾肾前列腺查了个遍。边查边说,有个小的甲状腺结节3mm,不用担心……。

没出体检报告,就不知道体检结果,超声这项目,我不信。

之前,有小伙伴咨询过此问题,查体后未出结果前投保,如何告知。小核保员的建议是,等结果出来以后再投保。瓜田李下要避嫌,不然说不清楚。你怎么就能确定客户没有说假话?

2.查体后体检报告已出,理赔正常赔!

投保人/被保险人李某,2022年3月10日投保重疾险30万;

2022年10月,被保险人肺癌理赔。

保险公司经调查,被保险人2022年1月在一家体检机构查体,体检提示尿常规异常,尿潜血+。

保险公司向李某核实,李某称体检为单位统一组织的入职体检,体检报告并未提供给自己,自己顺利入职,自己不知道体检异常,而且能够入职成功,也说明自己没有问题。

保险公司向李某所在公司核实,确认的确为单位组织的入职体检,体检项目的小异常,其公司认为不影响工作,故未通知员工,员工顺利入职。

最后,保险公司认为投保人不存在未如实告知,正常赔付重疾保险金30万。

来源微信公众号:小核保员,作者:小核保员

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