含有保证续保条款的“百万医疗险”,保险公司能否以投保人未尽到告知义务而解除合同?

含有保证续保条款的“百万医疗险”,保险公司能否以投保人未尽到告知义务而解除合同?
这段时间处理几个保险理赔纠纷,其中一个是有关“百万医疗险”的理赔纠纷,由于该险种条款具有一定的特殊性,因此觉得有必要拿出来分享一下,事情是这样的:

张三2020年10月1日在某保险公司投保一份“百万医疗险”,保险期限是一年,合同明确约定“每5年为一个保证续保期间,在保证续保期间,若投保人于每个保险期间届满前未提出不再续保的书面要求,且向本公司缴纳续保保费,则本合同将自动续保一年,直至每个保证续保期间届满。”

此后至2022年12月1日,张三因脑干出血住院治疗,保险公司在理赔时发现张三既往病史有记载“高血压3级,很高危5年,未规律药物治疗”,而张三投保时在“健康告知书”是否有“高血压”病史栏目中,明确填写的是“否”,认为张三没有尽到如实告知义务,就向张三下发了“拒赔通知书”。

张三咨询,保险公司的这种做法是否合理?

个人认为不甚合理,理由如下:

《健康保险管理办法》第4条规定,长期健康保险,是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款,是指在前一保险期间届满前,投保人提出续保申请,保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

本案中,张三购买的“百万医疗险保险期限”虽然是“一年期”的,但由于包含了“续保条款”,因此,在监管上,该短期险同样属于“长期健康保险”。

《保险法》第16条规定,保险合同“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同”,那么本条规定能否适用于保险期限为一年的“百万医疗险”呢?

薛律师认为应该可以。因为《保险法》第16条本质上就是限制保险公司在长期健康险上的合同任意解除权。既然监管上将“一年期限”的,含有“保证续保条款”的健康险作为“长期健康保险”,没有理由不认为其不受到《保险法》第16条的规范。而且个人认为该险种保险合同的起算时间应当以第一次签订保险合同为准。本案中张三首次签订合同时间为2020年10月1日,事故发生时间为2022年12月1日,合同已经超过2年,保险公司应已丧失合同解除权。

况且从另外角度而言,张三5年前虽患有高血压,和当下的“脑出血”即使有关系,也不能说明张三有骗取保险金或放任保险事故发生的嫌疑,因此,保险公司拒赔的处理方式欠妥。

来源微信公众号:薛律聊人身权 ,作者:薛龙丹律师

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