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【情景再现】
2016年3月5日，罗某为自己购买了一份保额为56000元的年金险，附加53000元保额的重疾险，附加8万保额意外伤害。共计保费：6520.7元/年
【出险经过】
2017年3月30日，罗某外出上厕所回屋摔倒，扶至炕上发现被保险人小便失禁，遂拨打120，并呼叫邻居，后被保险人呼叫不应。
派出所开具的户籍注销证明写明罗某"由于其他原因死亡"。
【保司拒赔】
申请理赔后阳X人寿只愿支付56000元保险金。罗某亲属认为应该按照意外伤害来赔，还需给付24000元保险金。
认为罗某为突发疾病导致的身故，没有证据证明其为意外死亡。
【阳X人寿认为】
1、本案的被保险人系自身疾病突发导致死亡，罗某在死亡病程中，始终没有任何外来致伤因素作用于其身体，其家属也没有证据证明罗某遭受意外伤害身故。
2、罗某亲属报案后，阳X人寿派员进行勘查，为查明事故原因，阳X人寿要求罗某亲属提供提交尸检报告通知书，并将通知书送达其亲属，告知其不利后果。
3、其家属清楚罗某的死亡是因自身疾病突发所致，其家属亦无证据证明罗某系遭受意外伤害死亡。
【本案分析】
1、被保险人于事发当日凌晨外出上厕所，回屋摔倒扶至炕上发现小便失禁，遂后便呼叫不应，该情形具有意外、突然、超出自主意识之外的特点，应属于死因不明的意外死亡，但"意外死亡"与"意外伤害死亡"从词义解释上并非同一概念，显然"意外死亡"不在意外伤害保险理赔范畴。
保监会下发的《关于人身保险条款存在问题通知》指出："对'意外伤害'的释义为'指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件'，未将被保险人因'非病理性猝死'包括在内，而除外责任也不包括该项内容"，根据该文指出的存在问题示例，死因不明的意外死亡显然不能推定为非意外伤害死亡。
2、其亲属在保险事故发生的当日及时通知了阳X人寿，阳X人寿亦派员进行了查勘，并送达了提交尸检报告通知书，同时告知了不提交尸检报告的不利后果，其亲属亦拒绝进行尸检，但根据农村风俗，被保险人死后第三日为入殓安葬之日，在众多亲友共同吊唁死者的情况下，要求对尸体进行解剖检验实在有违风俗，处于悲痛之中的罗某亲属未作尸检有情可原，不应过于苛责。
3、罗某亲属提交的村委会证明及派出所户籍注销证明均记载死亡原因为摔倒，在双方就被保险人死亡原因存有争议而其亲属已初步证明罗某系"非疾病"、"摔伤"的情况下，阳X人寿应举证证明被保险人生前存在可能引发死亡的疾病，或其死亡属于保险条款除外责任确定的情形，但阳X人寿并未提交相应证据，对此应承担相应的不利后果。
综上所诉阳X人寿应给付罗某亲属剩余的24000元保险金。
来源微信公众号：武效军的工作室，作者： 武效军
