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裁判要旨
病志中被保险人主诉既往病史不能构成法律意义上的自认，另外，医学诊断系专业领域知识，在无证据证明被保险人于投保前存在既往病史的相关诊断或治疗的情况下，保险人以被保险人单方主诉的病史作为拒赔理由，事实依据不足。
基本案情
2019年6月17日，唐某与某保险公司签订了《XX百万医疗保险合同》，合同2.2.1条约定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任(5)在获得被保资格前所患既往症(释义见8.26)及保险单特别约定的除外疾病。
2020年5月4日，唐某因头晕入住盖州同济医院，诊断为脑梗塞。2020年5月25日，入住盖州市中心医院，诊断为脑梗死。2020年6月12日，入住营口市中心医院，诊断为大面积脑梗死。2020年6月18日入住大连医科大学附属第一医院，诊断为脑坏死。2020年11月3日入住大连医科大学附属第一医院，诊断为缺血性脑血管病、多发脑动脉狭窄。五次住院医疗费扣除医保报销费用，尚有124946.72元自行支付。盖州市中心医院2020年5月25日住院病志记载：“既往史：疾病史：陈旧脑血栓7年无后遗症”。其余四次住院病志均无此表述。
保司主张
被保险人住院病志记载：“既往史：疾病史：陈旧脑血栓7年无后遗症”，在投保前存在既往病史，属于保险合同约定的保险人不承担给付保险金责任的情形。
法院判决及理由
一审法院认为：
虽然盖州市中心医院2020年5月25日住院病志患者主诉有“既往史：疾病史：陈旧脑血栓7年无后遗症”的记载，但其余前后四次住院病志中均无此类表述，保险公司亦未提供唐某投保前因脑梗住院治疗或医保报销的相关证据。病志中患者主诉的既往病史不能构成法律意义上的自认，故保险公司仅依据一次住院病志上患者主诉的既往病史抗辩属于保险合同约定的拒赔情形，证据不足。保险人赔偿被保险人唐某医疗费114946.72元。
二审法院认为：
虽2020年5月25日住院病志记载患者主诉疾病史陈旧脑血栓7年无后遗症，但医学诊断系专业领域知识，在卷证据中并无被上诉人于投保前存在既往病史的相关诊断或治疗，上诉人以患者单方主诉的病史作为拒赔理由，事实依据不足。另外，案涉保险合同中关于该部分的免责条款，上诉人并无证据证明其已尽到充分告知义务，故上诉人拒绝理赔的理由不成立，对其主张不予支持。驳回上诉，维持原判。
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来源微信公众号：弈赔 ，作者：凌云
