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现在互联网投保已成常态，经常会看到一些博主，喜欢推荐一些性价比很高的小额医疗险（一些意外险还是不错的，含有疾病医疗责任的，需谨慎购买），原因是保费又低保障又高，比较容易获客。但是个人认为投保还是要多结合后期理赔实务，因为性价比的高低，最终会折合成发生风险时保司的理赔宽松度以及遇到争议时保司的综合考量度。
案件回顾
理赔申请人李某，在2022年9月1日为其子女王某购买了一份学平险（已在这家公司连续购买多年），被保人8岁，于2023年8月3日因右鞘膜积液在某医院住院治疗，于8月5日出院。随后向保险公司递交理赔资料，病例记载：7年前患者无明显诱因出现右侧阴囊肿大，最终经过保司调查员详细核实后，2400多元的理赔款直接转入申请人账户。
出险疾病分析
鞘膜积液是一类阴囊（容纳睾丸的皮肤袋）肿胀。液体聚集在睾丸周围的薄皮中时，就会出现这种肿胀。鞘膜积液常见于新生儿。鞘膜积液通常未经治疗即会在 1 岁前消退。年龄较大的儿童和成人可能会因阴囊受伤或其他健康问题而患上鞘膜积液。鞘膜积液有两种类型：交通性鞘膜积液和非交通性鞘膜积液（单纯性）。鞘膜积液通常既不痛也无害，可能不需要任何治疗。但如果阴囊外观肿胀，请务必就医。
通过疾病描述可以发现，该疾病理赔容易产生争议的原因有两点：1、一般发病较早，常见于新生儿；2、该疾病的两种类型中，交通性鞘膜积液属于先天性疾病。（网上很多小额医疗特约里面会明确说明不承保这类疾病）
本案例分析
之前有一个案例讲过，遇到这类案子要先看疾病代码，首先排除先天性疾病，看到疾病编码N开头就不用考虑先天性疾病了。
本案件最主要的争议点就在于是否属于既往症？处理时保司主要考虑了之前是否有住院史，经过调查核实，被保人之前未就该情况有过任何治疗，最终正常理赔。
对于既往症的一点看法
很多保司在界定既往症时，除了考虑是否是之前治疗未治愈疾病、未治疗但已确诊疾病外，还会考虑虽未确诊，但是之前已有明显症状。该案件中，理论上被保人算是未确诊但是已有症状（参考的话，不一定会拒赔，但是可能会有争议），不过，对于本案件的理赔处理该公司还是挺宽松的。
类似案例还会经常遇到一个问题，就是在判断是否是既往症时会参考对疾病或者症状的发生时间点的认定：
1、如果是连续投保同一险种的，应以首次投保该险种的时间与“既往症”的发生时间做对比进行认定；
2、如果间断投保，则以最近一次投保时间与“既往症”的发生时间做对比进行认定；
3、对于学平险，理论上应该是客户只要在保险公司连续承保（这里指所有保司），就应以首次投保时间来算，但是这其中有个问题是，基本没有哪家保司能负责到认真审核并认可转保前的情况，所以大多以在自家保司连续承保时间为参考。
本案例理赔提示
购买医疗险要关注哪些点？
1、产品稳定性，包括产品的费率、保险责任是否会经常变动（重点关注是否有除外承保地区与医院以及疾病），有些产品确实保险责任不错，但是经常在卖了一段时间赔付率就上来了，接着就是要么责任缩水，要么就是直接下架等。产品还是不要太“卷”的好，每年都要换产品续保，对客户对代理人都是很不友好的。
2、续保条件，医疗险大多是一年期不保证续保的产品，也有很多公司的附加险可以做到保证5年或者6年续保的，也有那种长期医疗版的小额医疗，基本上可以一直续保，就是保费会很高，所以对于这类产品的续保审核、续期保费还是要多多关注的。
3、保险责任，如果以上两点都不错的话，这方面一般都不会特别“突出”，这个时候关注保额、赔付比例、保障范围以及对就诊医院的要求即可，差不多就行。
4、公司实力大小，虽然买保险理论上不用区分公司，都有监管罩着，但是很多时候对于小额医疗的争议或者纠纷真的没那么多时间和精力去跟对方争论，所以实力大公司的相对来说比较要“面子”，遇到纠纷可能几个投诉电话就处理了（真的无法沟通了再这样做，能有效沟通解决最好）。
来源微信公众号：这就是理赔 ，作者： e赔新青年
