今天我们来聊一个医疗险理赔案例。
被保险人2岁，于2022年12月10日参保平安北极星中端医疗险。2023年3月25日，被保险人因“咳嗽一天”在遂宁市中心医院门诊治疗，支出医疗费用86.1元，医保报销0元。3月26日~3月29日，被保险人在四川大学华西医院门诊治疗，诊断为“急性支气管炎”、“急性喉炎”，支出医疗费用1058.47元，医保报销0元。3月29日~4月4日，被保险人在四川大学华西医院住院治疗，诊断为“支气管肺炎”、支出医疗费用3857.72元，医保报销924.51元。综上，被保险人支出门诊医疗费用1144.57元，医保报销0元；住院医疗费用3857.72元，医保报销921.54元。我们于2023年5月6日申请理赔，5月11日收到理赔款，共计3619.95元。其中门诊医疗费用理赔金额686.74元，赔付比例60%；住院医疗费用理赔金额2933.21元，赔付比例100%。
关于这个理赔案例，有三个点可以聊聊。第一点，平安北极星中端医疗险的保障范围。这款产品不仅包含住院医疗费用，也包含住院前7天和出院后30天内发生的和本次住院相同并因而发生的必须由被保险人自行承担的必需且合理的门诊医疗费用。所以被保险人本次发生的门诊医疗费用也是纳入理赔计算范围了的。第二点，平安北极星中端医疗险的赔付比例。这款产品分为社保和无社保两个版本。投保有社保版，经过医保结算后，剩余部分赔付比例100%；未经医保结算，赔付比例60%。选择无社保版，未经过医保结算，赔付比例也是100%。也正因为如此，无社保版的价格要比有社保版高一些。以0岁宝宝为例，投保有社保版保费1140元，无社保版保费1355元，相差215元。前文提到的理赔案例中，客户选择的是有社保版。门诊医疗费用未经医保结算，所以赔付比例为60%；住院医疗费用经过医保结算了，剩余部分赔付比例100%。第三点，平安北极星中端医疗险的医院范围。这款产品的就诊医院范围为二级及以上公立医院及本公司指定或认可的医保定点民营医院（全国范围内共24家，成都占4家，分别是四川现代医院、四川友谊医院、成都西区医院、四川锦欣妇女儿童医院）。这款产品分为普通版和特需版，投保时选择普通版，就医时只能选择上述医院的普通病房，如果在特需部、国际部、VIP病房接受治疗，保险公司有权拒赔。投保时选择特需版，可以在普通病房、特需部、国际部、VIP病房接受治疗。以0岁宝宝为例，投保有特需部有社保版保费2418元，特需部无社保版保费2632元。保费比普通部高1000多。这里需要注意的是，如果选择特需部，且想要更高的赔付比例，建议选择特需部无社保版。如果是在锦欣妇女儿童医院单人病房住院治疗，也建议选择特需部无社保版。
摘自微信公众号：大圣保，作者：熬夜写文章的大圣
平安北极星中端医疗险在线官网投保地址（扫二维码）：
