背景解读:当老百姓遇上保险公司专业人士,询问不到位,不能怪老百姓刻意隐瞒不报,更不能以此为由来拒赔。
咨询者:2022年10月,我与一保险公司签订了电子保险单,投保了老年防癌险。大概过了半年的时间,我被诊断为气管肿瘤癌变,向该保险公司提出索赔申请,但是保险公司指责我在投保时已经患有慢性支气管炎,未及时告知而严重影响其承保决定,以此为由拒绝了我的赔付申请,我该怎么办?
山财法诊:您在当时确实患有慢性支气管炎?
咨询者:是的,有年头了。
山财法诊:签署保险合同时,保险公司会按照惯例,向您询问健康状况、病症情况,当时有问到慢性支气管炎吗?
咨询者:有询问,询问地很仔细。但在这份保单的“健康告知部分”,需要告知的疾病、体征或症状中并不包括慢性支气管炎。当时在签订这份保单时,保险公司员工还问了我一些问题,但期间也未提及到慢性支气管炎,关于他的问题我也全部如实回答。
山财法诊:对于这种保险金拒付情况,您首先可以选择与保险公司进行协商解决。如果协商不成,那么您可以向法院起诉,判令保险公司履行保险合同,赔付您的医疗费用。
根据您的叙述以及法律规定,该公司在签订合同时,需要告知或所问问题均未提及慢性支气管炎,且您针对问题也进行了回答,履行了针对性的如实告知义务,并无故意或重大过失。目前争议出现,源于保险公司并未明确询问所导致的,该合同在签订时系双方当事人的真实意思表示,且不违反我国相关的法律法规,故保险合同合法有效,当事人均应严格按照合同约定来履行义务,保险公司应当对您如实如数赔付保险金。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”
摘自微信公众号:山财法诊,作者:史丽阳