违反交通规则横穿马路被撞身故，能理赔吗-保险超市

闯红灯、横穿马路、过马路看手机，这些行为是交通违章或违法行为，如果因此发生交通事故受伤了或者身故了，意外险能理赔吗？

最近，叶老师刚好看到一个“未走人行横道，横过马路被撞身故”的司法判例，借此案例再来讲讲这个问题。

注：案件来源于（2021）浙07民终4794号判决书，为方便大家阅读，进行了简化整理。

案情介绍

投保

2020年4月5日，程某在网上投保了某保险公司的意外伤害保险，保险金额为20万元，保险期间自2020年4月5日至2021年4月4日。

意外伤害保险条款第六条免责事项中的第二款为“被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间遭受伤害导致身故的，保险人不承担给付保险金责任”。

出险

2020年5月23日，徐某（案外人）驾驶重型货车在等候红绿灯放行后，起步时与由西向东横过道路的行人程某相撞，造成程某受伤，程某被送医院后抢救无效于当日死亡。

交通警察大队调查该事故后认定：徐某驾驶车辆在道路上起步时未随时观察车辆周边情况，是造成事故的一方面原因；程某在车流中横过道路未走人行横道，是造成事故的另一方面原因，徐某和程某均存在违反交通规则的行为，故徐某承担事故同等责任，程某承担事故同等责任。

理赔

程某去世后，其儿子任某向保险公司要求理赔。

保险公司向任某发送《理赔通知书》，以程某从车流中横过道路、未走人行横道的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》，属于责任免除范围为由拒绝赔付。

法院观点与判决

一审法院认为：保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释（二）第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。

本案中，程某通在网上投保，按照保险公司出示的投保流程，整个投保过程中没有免责条款的具体呈现，更遑论对该免责条款予以引起投保人注意及提示。况且，我国法律规定众多，对公民行为的规范包括道德倡导性、管理性、禁止性等各类规定，上述免责条款表述的“违法活动”尚不够具体明确，而免责条款的规定应当明确具体，使各方能够理解适用，不至于产生歧义。因此，该免责条款不能产生效力，程某意外身故符合保险合同约定的赔付条件，保险公司应当支付保险金20万元。

二审法院认为：案涉交通事故导致程某人身损害，属于本案保险条款所定义的“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害”的“意外伤害”的范畴，保险公司辩称案涉交通事故不属于意外事件，本院不予采纳。保险公司认为程某横穿马路违反了《道路交通安全法》的规定，属于案涉保险条款“被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间遭受伤害导致身故的，保险人不承担给付保险金责任”中所规定的“违法行为”。

本院认为，中国保险监督管理委员会《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》第三条规定：在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如采用“违法犯罪行为”的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为。本案程某横过道路未走人行横道虽违反了《道路交通安全法》相关规定，但前述保险条款中并未列举“横过道路未走人行横道”等违法情形为免责情形，不足以使投保人进一步认识保险公司对此是否承担保险责任，故保险公司根据该保险条款主张免除其赔偿责任，理据不足，本院不予支持。

最终，法院判决保险公司支付身故保险金20万元。

案件启示

横穿马路发生交通事故是否属于

意外伤害

本案中，保险公司辩称：程某作为完全民事行为能力人，应知晓违反《道路交通安全法》横穿马路行为的危险性，能够预见并认识该行为产生的风险和后果，其依然进行该违法行为且放任损害结果的发生，对事故发生具有过错，不符合保险合同约定的意外事件的构成要件。保险公司的这个观点也是很多销售人员及客户迷惑和有疑问的点。

在该类事件，被保险人确实存在违反《道路交通安全法》的违法行为。而且，作为成年人，被保险人本人是应当知道自己的行为违反相关法律规定并存在风险的。那么，是不是被保险人知晓存在一定风险就不属于意外伤害事故了呢。

意外伤害保险中的认定“意外伤害”事件时应当看该事件是否符合意外伤害的四大要素，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

在程某的交通事故中，外来的、突发的、非疾病的这三个要素已符合。那么是否符合“非本意的”呢？

“非本意的”是指被保险人未预料到的，非本人故意和非自愿的行为或结果。程某横穿马路的本意是想尽快过马路，而不是发生交通事故。被保险人可能明知存在风险，或者可能会预料到危险后果，但发生保险事故不是被保险人的本意，交通事故属于被保险人过失或大意的结果，而非其本人所愿。所以，程某的事故符合“非本意的”特点。

四大要素均符合，事故属于意外伤害事件，是保险合同的保障范围。

监管机构对违法行为免责的

指导意见

我国保险法第四十五条规定，因被保险人故意犯罪导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。在保险法发布初期，保险公司对“故意犯罪的范围、是否包括违法行为”存在疑问，1999年当时的保监会下发《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》（保监复[1999]168号），批复中明确将一般违法行为与故意犯罪区分对待，保险公司如果要将一般违法行为列为免责事项，则必须采用列举方式列明，比如无证驾驶免责。

也就是说，监管机关不支持笼统地将“违法行为”列为免责事项，未具体列明的一般违法情形不可以免责。

监管机关的这一解释符合实际情况。违法行为的含义可大可小。违法行为可以分为轻微违法行为、严重违法行为；行政违法行为、民事违法行为、刑事违法行为。广义之，则只要违法法律规定的行为都可称为违法行为；狭义之，违反刑法的行为称为违法行为。

保险法规定的故意犯罪免责，属于刑事违法行为免责，而且还把范围限制在“故意犯罪”，不包含“过失犯罪”。该法条的目的是维护社会秩序和良好社会道德风尚等公共利益考虑，对故意犯罪行为持否定态度，保险不予保障。

如果保险公司笼统的将一般违法行为列为免责事项，那一些客户不经意间的轻微违法行为也将被免责，会导致保险公司肆意扩大免责事项，侵害保险消费者权益。为此，监管的态度是，可以将违法行为列入免责事项，但必须明确列明具体行为。

关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复

保监复[1999]168号

中国平安保险股份有限公司：

你公司《关于请求对保险条款中的有关除外责任予以解释的请示》（平保发[1999]081号）收悉。经研究，批复如下：

一、根据合同法“意思自治”的原则，保险条款中的约定与法律、法规中的授权性规范或任意性规范虽有不同或重叠，但不抵触的，约定有效，对保险合同当事人有约束力。

二、由于各个险种的条款，尤其是产、寿险条款之间将违法犯罪行为列为除外责任的意义有很大不同，因此，对于违法行为、违法犯罪行为、犯罪行为或故意犯罪行为在除外责任条款中的含义，应具体情况具体分析，结合各个条款的具体内容，作符合逻辑的、公平的解释，不能一概而论。

三、在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如采用“违法犯罪行为”的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为。

四、对于犯罪行为，如果当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪；如果当事人已经死亡，无法对其进行审判，则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。