拒赔案例，明明挂的急诊，为什么保险公司不予赔付？-保险超市

拒赔案例，明明挂的急诊，为什么保险公司不予赔付？

baoxian • 保险咨询 • 2023年4月14日上午7:21

拒赔案例，明明挂的急诊，为什么保险公司不予赔付？
投保
2020年10月9日，小王通过代理人李老师为自己投保了A保险公司的医疗产品，并且附加个人急诊医疗保险，其中个人急诊医疗保险条款约定：保险公司承担客户在等待期后因疾病所发生的、在社保范围内、合理且必须的急诊治疗费用。
拒赔
2021年2月15日，小王因腹痛去当地医院急诊治疗，其中病史描述：自诉反复下腹部闷痛半年，来院检查。小王之后向保险公司申请理赔，保险公司以本次非急诊就诊，不属于保险责任，进行单纯拒付处理。小王不理解，明明挂的急诊，为什么保险公司不予赔付？
保通说
1、保险公司要承担客户急诊费用的支出，需要满足急诊定义：
1）高热（成人38.5度，小儿39度及以上）；2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3）各种原因的休克、昏迷、癫痫发作；
4）严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
5）血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；
6）急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；
7）各种意外卜（触电、溺水）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它急性外伤；
8）各种有毒动物、昆虫咬伤；9）急性过敏性疾病；
10）五官及呼吸道、食道异物；
11）急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
12）其他危、急、重病。
2、结合本案例，小王确实是在等待期后因腹痛在当地医院治疗，然而小王自诉：反复下腹部闷痛半年的情况，并不符合急诊定义，故而保险公司不予正常赔付。
3、客户挂急诊号不代表其所患疾病的情况符合急诊定义。
现在的保险一般不包括急诊医疗保险，如果病情比较严重的话，建议住院治疗，住院医疗险一般都是包括住院前7天后30天的门急诊医疗费用的。前提必须是因为同一种病的治疗费用。
要注意的是，如果在急诊的过程中叫了救护车的话，那么救护车的费用是不可以报销的，这是因为就目前来说，救护车的车费还没有被纳入医疗保险之中，所以是不可以报销的。