baoxian 2020年4月，姚晨（化名）为自己投保了一份重疾险。同年12月，姚晨被医院诊断为“甲状腺乳头状微小癌”。之后申请理赔，保险公司以其“过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围”为由拒赔。为此姚晨委托「理赔帮」入驻律师代理本案，最终成功获赔15万。
01案情概要投保险种：重大疾病保险
出险事由：甲状腺乳头状癌
拒赔理由：投保前体检曾存在异常结果，但在投保时过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围。
争议金额：15万元
02案件时间线1---第一次体检
2018年6月，姚晨所在工作单位组织定期体检，体检报告的疾病汇总描述为“超重、同型半胱氨酸高及幽门螺旋杆菌感染”。
2---第二次体检
2019年5月，姚晨单位再次组织定期体检，体检报告的健康总检报告描述为“胃泌素17偏低、睾丸酮增高、超重、外周动脉轻度硬化、超体重／虚弱体型”。
3---投保
2020年4月，姚晨以自己为被保险人在保险公司处投保了一份重疾险，基本保额为15万元。
4---出险
2020年12月，姚晨被当地医院病理诊断为“甲状腺乳头状微小癌”。
5---理赔
2021年3月，保险公司作出理赔决定，解除合同并退还保费，不予给付重疾保险金。理由为“过失未如实告知，本次事故不属于合同约定的责任范围”。
6---案件咨询
2021年8月，姚晨找到理赔帮咨询，后委托理赔帮入驻律师代理本案对保险公司提起诉讼。
7---案件结果
2022年5月，经法院审理判决保险公司应向姚晨赔付保险金15万元，保险公司未提起上诉，现已支付。
03庭审纪实
争议焦点
原告姚晨有无违反如实告知义务，被告保险公司是否应对姚晨承担重大疾病保险理赔责任。
被告保险公司辩称：
原告在投保案涉保险合同时，未履行保险法规定的如实告知义务，即原告未将其于2019年5月体检中的异常情况如实告知保险公司，保险公司根据保险法规定，于2021年2月作出拒绝支付保险金通知书，解除案涉合同，并退还该案保险费8550元。
针对被告辩称，原告代理律师指出：
第一，18年与19年两份体检报告形成于投保前，体检的异常结果并不在健康告知的询问范围内，根据保险法第16条第1款的规定，原告没有义务在投保时主动告知。
第二，在健康告知其中一项询问“过去一年内的健康体检是否有异常”，原告选择“否”。原告在过去一年内的健康检查即2019年的体检，其体检的异常指标并非是对身体健康具有实质性影响的指标，体检项目越多，检查的指标越丰富，异常性的结论会更多，这是医学检查的常识。对原告而言，部分指标异常并非影响身体健康的重大疾病异常。原告即使未告知，也不存在故意或重大过失心态。
第三，原告未告知的体检异常结果不会影响到被告公司决定是否同意承保或提高保险费率。根据保险法第16条第2款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。
根据一般的诊疗规范，在涉及重大疾病诊疗过程中，医院会对影响到患者健康的所有身体指标进行检查。在原告的甲状腺癌病案首页中除了“主要诊断：甲状腺恶性肿瘤”之外，“其他诊断”为“非毒性单结节性甲状肿、肺钙化”，并不包含之前的体检异常结论。因此原告的体检指标异常完全不会影响到被告公司决定是否同意承保或提高保险费率。
第四，保险法第16条第5款规定，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。
因原告从未认为其患有体检报告载明的疾病，因此在体检结束后，并未就体检报告的异常情况求医问诊，且在甲状腺癌住院的病历“既往史”描述中也未提及曾经的体检异常。
因此原告在投保时未告知体检异常的情况，不存在故意或重大过失心态。同时，原告罹患的“甲状腺乳头状微小癌”与2019年的体检指标异常不存在任何因果关系，不会影响到甲状腺癌的发生。
法院判决结果
法院支持了原告的观点，并判决被告保险公司扣除已退还保险费还应支付原告姚晨保险金147105元（150000-2895）。
（判决结果）
04小帮手看法本案对投保人是否未如实告知作出了详细的解析，我们不再赘述，我们在此做一个延伸，即体检结论能否认定投保人明知自己患某种疾病？投保人未履行如实告知义务的性质如何认定？
体检结论能否认定投保人明知自己患某种疾病？
答案是不能。正如我们前面所说，一般的体检，体检项目比较多，而项目越多，检查的指标越丰富，异常性的结论会更多。异常结果的出现可能存在多种诱因，并非唯一指向已患相关疾病，而普通群众不具备专业的医学知识，对于体检报告上的大量数据以及专业名词难以理解，只能依靠医生给出的结论、治疗建议来判断自身是否存在问题。故不能以体检结论来认定投保人明知自己患了某种疾病。
如何认定“故意”与“重大过失”？
投保人履行如实告知义务是保险法最大诚信原则的要求，因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意，其对自身持有一种漠不关心的态度，从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务，往往是案件争议的焦点，需要结合具体案件进行分析，通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。
就以本案为例，姚晨在体检后，并未对相关异常状况予以关注，未积极寻求治疗的行为与常理不符。可见，其在因甲状腺疾病就诊前并不认为自身身体存在异常。而投保人的故意未履行如实告知义务，强调的是投保人的主观心态，在其自身都不认为身体存在异常的情况下，就不能认定其在投保时故意隐瞒相关情况。
摘自微信公众号：理赔帮，作者：理赔帮
