阳光人寿的理赔是靠认为的,而不是合同约定

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阳光人寿的理赔是靠认为的,而不是合同约定
【情景再现】

2018年5月28日,胡某为自己购买了一份保额为50万的重疾险,交纳保费8600元/年,等待期:180天。

【出险经过】

2018年9月18日,医院超声检查报告显示高度可疑恶性结节表现。

2019年1月17日,医院病理检查报告单显示:符合甲状腺乳头状癌。

【保司拒赔】

胡某于等待期内多次因甲状腺疾病就诊,认为其已在等待期内出险。

【阳X人寿认为】

1、胡某在保单等待期,于2018年9月18日在医院多次就诊,就诊记录显示其患有甲状腺结节,属于拒赔范围。

2、胡某于2018年5月29日投保时就在健康信息告知书上勾选“甲状腺疾病”时,选择了“否”。而2018年9月18日的检查,时长三月,从无疾病到癌变发展,胡某存在带病投保的恶劣情形。

【本案分析】

1、根据胡某与阳X人寿签订的人身保险合同,胡某确诊为甲状腺恶性肿瘤的日期为2019年1月17日,已经超过了合同约定的180天的等待期;且阳X人寿应对胡某在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺恶性肿瘤这一重大疾病的相关疾病予以证明,保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围,阳X人寿亦无其他证据证明胡某在等待期内的就诊行为系因导致重大疾病的相关疾病就诊。

2、双方当事人对于等待期期间“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议

阳X人寿认为甲状腺结节与甲状腺恶性肿瘤有相关性属于相关疾病,而被保险人则认为甲状腺结节不一定导致甲状腺恶性肿瘤,不是导致甲状腺恶性肿瘤的相关疾病。

对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病,阳X人寿在保险条款当中并未进行任何解释和列明,故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下,应作出不利于阳X人寿的解释。

3、阳X人寿认为胡某在18年9月便查出有高度恶性结节的表现却拖到19年1月才进行穿刺检查确诊,认为其存在骗保嫌疑。

从生活经验看,甲状腺存在“高度可疑恶性结节表现”并不当然意味着存在甲状腺肿瘤,进行下一步的穿刺检查进而确诊恶性肿瘤等重大疾病,并不违背重大疾病诊疗的谨慎性原则。

重大疾病检查需要必要的期间,胡某虽然从检查出“高度可疑恶性结节表现”数月后才完成穿刺检查,但胡某对于时间延误的解释具有一定的合理性,从检查出“高度可疑恶性结节表现”到完成穿刺检查所花费的时间尚在一般人生活经验所接受的合理范围内。

阳X人寿仅以时间间隔过长为由推断胡某存在骗保的嫌隙,并未提交证据证明胡某存在骗保行为。

综上所诉阳X人寿应给付胡某保险金50万元。

来源微信公众号:武效军的工作室,作者: 武效军

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