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前段时间，中国银行保险报发布：2022年度，整个保险业总理赔金额超过1.5万亿，获赔率达到了98%。
这样的赔付数据和比例，依然有人说：保险是骗人的！
可能是曾经踩过坑，也可能是根深蒂固的“抗保”思想依然存在吧，需要我辈保险从业人员继续努力，扭转大家的认知，让保险行业健康发展。
另外也有可能他们就是那被拒赔的2%。
01
为什么拒赔？
什么情况下才会被拒赔呢？
那么，我们先来看一下—保险高频拒赔原因：
未如实告知：隐瞒身体异常状况，未如实告知。
不在保障范围内：如猝死不属于意外，有的医疗险只能报销社保内。
责任免除：如医疗险不保既往症，有的寿险不保酒驾、无证驾驶。
等待期内出险：防止有人带病投保。
弄虚作假：谎报收入、职业、地区，可能会被拒赔。
除以上几点外，去错医院、未按期缴纳保费、未及时报案等，也是常被拒赔的重要原因。
关于上述拒赔原因，后面的几点应该都很好理解，就是第一个也是排在第一位的“未如实告知”，怎么就会因为这个被拒赔了呢？
今天我们重点聊一下，如果没有做好健康告知，保险公司是怎么查出来的？
02
出险理赔，
保险公司都调查些什么？
或者换句话说:出险理赔时，保险公司都调查些什么？怎么查？
保险公司在接到报案后，会要求报案人提供一系列的材料，收到资料后，保险公司会做一下简单的核查，如果没有问题，那么就会顺利理赔。
但是如果觉得有问题，那么保险公司就会继续调查。就比如你的社保记录、体检记录、购药记录等，都会被保险公司调查得一清二楚。
1、社保或新农合就诊记录：
虽然原则上社保记录只有本人才可以查询，但必要情况下保险公司有资格进行特殊调取。
这些属于社会保障类的医疗福利留下的记录都很详细，不仅有基本的就诊信息：像就诊日期、就诊医院、就诊病症等，还包含治疗项目中的药品与医疗器械的使用情况等。甚至连你在药房使用医保卡买药时，所买的药品名称和药品价格都会留在医保消费记录中。
2、体检机构：
医院就诊记录这个不难理解，可能很多朋友会有疑问：在体检机构做的体检，保险公司也能查到吗？
当然可以！现在很多单位都会组织年度公司体检，所以保险公司只要顺着你所在单位近几年内合作的体检机构往上查，都可以查到你的体检结果。
3、同业公司理赔记录：
一般保险公司在给客户理赔之前，保险公司都会去查一下客户之前在其他保险公司有没有理赔过、理赔的具体情况是怎样的。
如果之前的理赔记录可以证明跟现在要赔的项目没有联系，那么这次理赔就没有问题，反之可能会被拒赔。
03
关于理赔调查的相关问题
保险公司有权调查吗？
病历和体检资料等，属于个人隐私，保险公司有权调查吗？
根据《医疗机构病历管理规定（2019年版）》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2019-12-17国卫医【2019】31号文，第二十条规定，保险机构有权调取客户医疗资料。
当然，这个是需要授权的。
其实，在我们投保/理赔时，都会签署一个理赔调查的授权文件。签订《声明和授权》的事项里会明确“本人同意贵公司查阅、复制有关本人及被保险人之相关医疗记录、病历及各种检查资料等。”
所以，保险公司为了理赔进行调查，是合情、合理、合法的。
什么样的人会被严查？
同样是理赔调查，也会有保单进行更认真全面的调查。
保险公司会根据理赔金额的大小、理赔申请的时间（出险时间和报案时间相隔太久）、骗保的可能性（投保日期和出险日期相隔太近）等因素，来决定是否严格调查。
刚投保时怎么不查？
很多人会觉得，保险公司在我们投保的时候不调查，等我要理赔了你再来调查我的病史。
首先，这个就涉及到“最大诚信原则”了，我国《保险法》规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”
也就是说，我们在投保的时候要遵循诚信原则，如实告知相关信息，如果违反了最大诚信原则，那么保险公司是有权宣告合同无效的，也就是不予理赔。
另外，从数量上来讲，毕竟购买保险的人多，出险的少，如果对每个投被保人都做保前调查，最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康状况的情况都查一遍。
还要查家庭财务情况、是否有高额外债、是否有不良行为记录等，这样的话，工作量巨大，人力成本非常高。这个成本又势必会摊到保费里，保费价格就还要进一步提高。
所以，保险公司只会针对部分保单进行重点调查，或者随机抽查。重点调查的对象一般都是高保额、保额和财产状况不匹配、健康告知异常等情况。
其实，对我们消费者来讲，只要在投保时如实告知，就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生，保险调查对如实告知的投保人没有影响。
04
写在最后
既然选择购买保险，就说明我们是有一定的风险意识的，那我们就应该做好如实告知，避免对日后理赔留下隐患。
其实如实告知，并不一定会影响正常承保，既往病史已经治愈的话，大多数情况是不会影响承保的。但是如果投保时故意隐瞒病史，又被保险公司查出来，那么保险公司是有权利拒绝给付保险金的。
愿大家都能买好保险，买对保险，给自己和家人更好的守护！
摘自微信公众号： 小葛同学险身说法 ，作者：葛艳芳
