吃饭噎食致死,意外险理赔遭拒,法院这样判!

01不慎噎食,意外身故现代人的保险意识越来越强,来自山西的谢敏(化名)也不例外,谢敏虽在外工作,但早在2015年就为父母投保了寿险,其中还附加了意外伤害保险,希望父母能多一份保障。

直到2020年11月,谢敏的父亲谢全(化名)在吃午饭时突然噎食昏迷,面对这样的情况,家人虽惊慌但还是迅速地通知了当地的村医,村医也在十几分钟内赶到现场,可还是无力回天,最终确认身故。

事后村卫生室与村委会分别出具了《死亡证明》与《证明》载明谢全系进食不慎致噎食而亡。

吃饭噎食致死,意外险理赔遭拒,法院这样判!

发生这样的事家人们悲痛欲绝,收到这个消息的谢敏连夜回家为父亲处理后事,并在途中向保险业务员告知此事。

02意外险理赔遭拒业务员一番简单询问后就将理赔需要的材料发送给谢敏,谢敏也明确告知了业务员父亲没有住院、急诊。因为她还在路上,家人在电话里也没有把状况说清,具体情况需要回去才知道。随后业务员就嘱咐谢敏处理完(丧)事后带材料过去理赔。

回到家处理完父亲的后事后,在提交理赔申请材料后不久,谢敏也收到了保险公司的理赔通知单,通知单上的结果让谢敏难以认同。保险公司只肯赔付身故保险金3万余元;还有10万的意外身故保险金保险公司以这次事故不符合保险合同对“意外伤害”的释义拒绝赔付。

吃饭噎食致死,意外险理赔遭拒,法院这样判!

(拒赔通知)

谢敏尝试与保险公司沟通,但得到的答复是她提供的证据不能证明其父亲是死于意外,村委会和卫生室两家单位并不具有出具死亡证明的权力。

03重拾索赔信心

面对这样的说辞,谢敏非常无奈。

与保险公司协商无果后,谢敏仍然不认可保险公司的理赔结论,认为父亲生前身体健康,“进食噎死”虽然听起来不敢相信,但这的确是事实,类似事件新闻也时有报道,“要什么样的证据才能证明父亲是意外死亡,我能提供的东西都已经提供了,我真的不知道怎么办,我能做什么?”后来,谢敏通过网络找到理赔帮咨询,在了解到案件详情后,负责接待谢敏的老师认为此案索赔有较大机会,因此,谢敏决定委托理赔帮入驻律师代理本案起诉保险公司。

04庭审纪实争议焦点

一、谢全突发死亡是否属于意外身故?

二、投保人谢敏在事故发生后是否履行了合同或法律约定的通知义务?

被告保险公司辩称

1.原告故意或重大过失未及时通知保险人,致使被保险人死亡原因无法查清,原告应承担举证不能的不利后果。

2. 原告目前提供的证据不足以证明被保险人死于意外,即原告提供的证据形式不符合法律规定,村委会和卫生室两家单位并不具有出具死亡证明的权力,且其内容不足以证明被保险人死于意外。

综上,本案中,被保险人死亡并未经过抢救、也未有相应的抢救记录予以佐证,抢救人员也未查看是否存在噎食以及噎食的具体产生原因。被保险人死亡后,未通知保险人,也未进行尸检,而匆忙进行安葬,导致目前死亡原因无法查明,其应承担不利的法律后果。

针对被告的辩称,原告代理律师指出

被保险人谢全突发死亡属于意外身故

一、保险人提交的通话录音中,村医称其是谢全的医生,谢全平时身体没有问题;其妻子也称其平时身体正常,事发当时正在吃午饭,吃饭噎食时除咳嗽无其他症状。

二、村医作为有行医资质的医生,其在接到救助电话后,于事故发生十几分钟后赶到现场,凭借专业知识,通过查血压、听心跳、看瞳孔的方式,判断谢全已经身故,其结合现场情况,作出谢全系因进食不慎导致噎食而亡的医学判断,出具加盖村卫生院印章的《死亡证明》,系具有专业性质的意见。

三、根据保险条款载明的释义,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;本案被保险人进食馒头时被噎而咳并在短时间内死亡,符合意外伤害外来性、突发性、非本意性、非疾病性四要素特征,亦符合一般人对意外的理解。

四、投保人将被保险人死亡情况告知了保险代理人,保险代理人将理赔时所需材料发送给投保人,嘱咐其处理完(丧)事后带材料过来理赔,投保人明确告知被保险人没有住院、急诊而亡,在投保人及时通知保险人后,保险人及其保险代理人未进一步询问死亡原因,未要求对谢全进行尸检,无法通过尸检等科学手段确定被保险人死因,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的责任,应由保险人自行承担。

五、保险事故的原因、性质往往具有复杂性,投保人、被保险人或者受益人的自身专业素质受限,认识及判断能力和保险事故的复杂性时常不相适应,依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定,考虑到保险索赔人可能遇到举证困难的问题,对保险索赔人的举证限定在“提供其所能提供的”的范围内,对“所能”的一般理解,应与投保人、被保险人或者受益人的认知能力和获得能力相适应。

《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定,“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。

本案中,被保险人因进食被噎致死亡的时间较短,事发突然且持续时间较短,村医作为现场的医学专业人士,对死亡作出专业判断并出具了《死亡证明》,投保人和受益人将《死亡证明》及其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料提交被告保险公司,可认定为其已在认知“所能”的范围内履行了提供材料的义务,如保险人认为被保险人非因意外死亡,相应的举证责任由保险人即本案被告保险公司承担,但被告保险公司未能举示证据证明被保险人非因意外死亡,应自行承担举证不能的后果。

投保人谢敏已履行了合同或法律约定的通知义务

保险公司业务员代表着保险公司,投保时,由保险销售代理人介绍保险产品、对保险条款作解释说明等,投保人有保险疑问,一般也是第一时间与保险代理人联系,符合一般人的认识,亦与常情常理相符,因此,保险事故发生后,投保人对保险业务员的通知,应视为对保险人的通知。

本案保险事故发生当日,投保人在第一时间将被保险人死亡之事告知了保险业务员,应视为投保人在保险事故发生当日即通知了保险人。因此,对被告保险公司认为原告未在合同约定的10日内及时通知保险公司保险事故的发生,并认为因受益人故意或重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定而不承担保险责任的辩称并不合理。

05法院判决要旨

最终法院采纳了我们原告的诉请,判决被告保险公司支付原告保险金10万元。

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(判决结果)

06小帮手看法在人身保险合同中,保险人与相对人的举证能力是存在差别的,保险人对于事故的定损有一套完善的流程和规范,相对人普遍为不具有专业能力的普通群众,对于保险事故有关原因、性质等具体细节,前者明显在举证能力上存在优势。有鉴于此,面对一些事故原因较为复杂的保险案件,保险金请求人如果能够提供其力所能及的相应证明材料,即可认定其已经完成了举证。就本案而言,应遵循如下思考逻辑:

一、受益人、投保人、被保险人的初步举证责任。

根据 《保险法》 第二十二条第一款的规定,受益人需向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,故谢全家属应就谢全系因遭受意外伤害事故导致身故死亡承担初步的举证责任。谢全家属拿出的《死亡证明》等证据,应认为其已提供了初步的证据。

二、保险公司的进一步举证责任。

如果被告保险公司认为谢敏提供的证据不足以证明谢全系因意外事故死亡,则须承担进一步的证明责任。本案中,因被告保险公司并未对谢全的死亡原因作进一步举证,所以其抗辩观点最终也无法得到法院的支持。

在以往的咨询中,我们总能遇到类似的情况,他们认为事故属于意外,但自身无法提供有力证据加以证明,大多数客户都会比较苦恼,在心态上发生变化,从而不敢跟保险公司力争自己的权益。其实在民事诉讼中,举证责任虽是遵循“谁主张,谁举证”的原则,然而在一些案件的审理中并不会僵化地适用这一原则,法院会在坚持基本原则的前提下,结合案件事实、当事人的诉讼能力、特别法规定、诉讼法原则等进行举证责任和举证能力的再平衡。
摘自微信公众号:理赔帮,作者:理赔帮

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