缩胃手术属于医疗险的免责美容、整形手术范围吗?

缩胃手术属于医疗险的免责美容、整形手术范围吗?
案例

H先生在网上投保了一份医疗保险,在保险期间内,H先生因 “ 进行性体重增加2月余 ”,前往医院住院治疗。经医院诊断,H先生患有代谢综合征、高胰岛素血征、非酒精性脂肪肝、高尿酸血征等。根据医嘱,H先生在住院期间进行了 “ 腹腔镜垂直(袖状)胃切除术(缩胃)”,产生医疗费4万多元。

出院后,H先生向保险公司申请理赔,但保险公司认为,H先生住院期间的手术属于保单免责条款中的美容、整形手术,是免赔范围,出具了正式的拒赔通知书,拒付理由如下:此次因肥胖征行袖状胃切除术,属于以非治疗疾病为目的就诊,此次理赔申请不予赔付。

代谢综合征

代谢综合征是一组以肥胖(尤其是腹型肥胖)、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常 [ 高甘油三酯(TG)血征和(或)低HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)血征 ] 以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床征候群。

代谢综合征曾被称为X综合征、胰岛素抵抗综合征、致命四重奏或肥胖血脂异常综合征,是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合,这些因素增加了罹患2型糖尿病的风险,也促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。

代谢综合征受遗传和环境的双重影响,是不良生活方式、营养过剩、肥胖导致人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态,是一组复杂的代谢紊乱征候群,是导致糖尿病和心脑血管疾病的危险因素。

多种代谢紊乱集于一身,包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血黏稠度、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血征,这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。可造成多种疾病风险增加,如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌征,包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌,以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。

治疗方式

1

Part.1

一般治疗

减轻体重和增加体育锻炼是代谢综合征的一线治疗方法。

2

Part.2

药物治疗

积极且持久的生活方式治疗是防治代谢综合征的重要措施。

3

Part.3

手术治疗

代谢手术是治疗肥胖和或伴有代谢障碍的2型糖尿病的有效手段之一。

减重外科目前趋于标准化的手术方式有4种,包括腹腔镜可调节式胃绑带术(LAGB)、腹腔镜胃袖状切除术(LSG)、Y型胃旁路术(RYGB)、以及胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)。

实务探讨

首先可以结合医嘱分析,其手术目的是为了治疗被保险人的疾病,还是被保险人为了美容、整形而选择了这一手术。

因代谢综合征而进行缩胃手术,不属于美容、整形,而系病理切除手术,具体可以参考国家卫生健康委2019年12月发布的《国家卫生健康委关于印发常用临床医学名词(2019年版)的通知》,代谢综合征系一种内分泌疾病。按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)及保险医学常识原理,H先生因疾病原因(代谢综合征)进行治疗(含缩胃手术),且肥胖表现属于该疾病的医学表现之一,本次手术是否系被保险人因减肥需要进行缩胃治疗的主观表现?

再退一步讲,假设本次缩胃手术一定要认定为是非疾病治疗项目,属于责任免除范畴,也不应整案拒付。

可以扣除缩胃手术的手术费用以及相关耗材的费用,对于其他的疾病相关治疗的费用,仍需按保险责任相关约定,履行赔付责任。

但正常赔付,其实更为合理。

另外可以结合近因原则(造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因)分析。如近因属于被保险的风险,则保险公司应当承担赔付责任,如近因属于除外风险或者未保风险,则保险公司不承担赔偿责任。

前述案例中,促使H先生进行缩胃手术最直接、最有效、起决定性作用的原因是其所罹患的代谢综合征,而代谢综合征属于内分泌疾病,属于医疗保险的赔付范围。

反之,若是单纯为了追求体型上的消瘦而选择缩胃手术,结合近因则可判断为美容、整形免责范畴。

另外还有一问题,值得思考,保险条款对美容、整形是否作出释义,相关条款是否对美容、整形作出具体约定?

摘自微信公众号:小理赔员,作者:小理赔员

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